14번
[MD20]
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63세 여자가 2년 전부터 양쪽 손가락과 손목에 통증이 있다며 병원에 왔다. 아침경직은 2시간 동안 지속되고, 양쪽 손목에 압통이 있다. 손 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈색소 10.5 g/dL, 백혈구 12,800/mm3, 혈소판 450,000/mm3
적혈구침강속도 59mm/시간(참고치, ＜20), C-반응단백질 25.0mg/L(참고치, ＜10)
요산 5.2 mg/dL(참고치, 2.5~5.6), 류마티스인자 136 IU/mL(참고치, ＜15), 항핵항체 음성
HBsAg(-), anti-HCV(-)
정답률 95%
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CC | F/68, 양쪽 손가락 및 손목 통증 (2yr) |
Hx | |
S/Sx | 조조강직이 2시간 동안 지속, 양쪽 손목의 압통 |
Lab | ESR↑, CRP↑, 요산 정상, RF (+, high positive), ANA (-) |
Img | X-ray: 양쪽 손가락 PIP joint space narrowing 손목의 joint space narrowing Erosion 및 주변 연부 조직 부종 (오른쪽 손목에서 명확하게 관찰됨) |
Etc |
Imp: 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA)
해설
• 2년 동안 지속된 양쪽 손가락과 손목 통증으로 내원한 68세 여환의 증례이다.
• 6주 이상의 긴 기간 동안 지속된 만성 관절염이 손가락과 손목을 포함해서 다관절에 나타났고, 조조경직이 2시간 정도 지속되었으며 류마티스 인자, ESR, CRP가 모두 높게 나타났다. 따라서 류마티스 관절염으로 진단할 수 있다.
• 류마티스 관절염의 진행을 늦추거나 방지하기 위해 DMARD (disease-modifying antirheumatic drug)를 사용한다. 사용되는 1차 DMARD 약제가 메토트렉세이트이다. Leflunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine도 모두 conventional DMARDs에 해당한다.
• 참고로 X선 상 확인되는 PIP joint의 관절 공간 소실, 그리고 손목 관절에서의 관절 공간 narrowing, erosion 및 주위 연부 조직의 부종은 모두 류마티스 관절염에서 특징적인 소견이다.
• 염증 수치가 증가하고 조조강직이 1시간 이상 지속되므로 골관절염의 가능성은 떨어진다. 요산 수치 정상이고 만성 경과를 보이므로 통풍도 배제할 수 있다. 간염 바이러스 감염의 증거도 없으므로 hepatitis virus로 인한 viral arthritis도 배제할 수 있다.
Tip
• RA 진단기준
류마티스 관절염 정리 | |
임상양상 | • 관절통 > 6주, 붓기/열감/발적/압통, 조조강직 > 1시간, 관절 변형 • PIP/MCP/손목관절, 대칭적 • 관절 외: 폐(흉막염, ILD), 빈혈, 발열/피로/체중감소 등 |
검사소견 | • RF(+), anti-CCP Ab(+) • Hand X-ray: Joint space narrowing, 관절주변 osteopenia, bone erosion 등 • 관절천자: 불투명한 노란색, WBC > 2000/mm3 |
치료 | • 1st line: Methotrexate (+ short-term steroid) • 기타 DMARDs: Anti-TNF-α, anti-IL-6, JAK inhibitor 등 |
오답 선지
• 콜히친: 결정 유발 관절염의 급성 발작, 베체트병 등에서 사용될 수 있다.
관련 이론
• 류마티스 관절염
Reference
• Harrison 21e, pp.2751-2765