2020 | 고득점 대비 핵심 문항

15번

[MD20]

12세 여아가 손과 발이 아파서 병원에 왔다. 6개월 전 양쪽 무릎과 발목이 붓고 아팠고, 2개월 전부터 양쪽 손가락과 팔목이 붓고 아프다고 한다. 자고 일어났을 때 관절을 움직이기 어렵다가 등교할 즈음에는 좀 더 잘 움직여진다고 한다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.3℃이다. 양쪽 무릎과 손목, 첫마디손가락사이관절이 붓고 아프며 오른 손목의 구축이 있다. 무릎, 손, 발목 X선 사진은 정상이다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 10.5 g/dL, 백혈구 11,500/mm³(중성구 48%, 림프구 46%), 혈소판 470,000/m³, 적혈구침강속도 85mm/시간, C-반응단백질 24 mg/L (참고치, <10), 항핵항체 음성, 류마티스 인자 양성

정답률 86%

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CC	F/12, 손과 발 통증
Hx	6개월 전 양쪽 무릎과 발목 붓고 아픔 / 2개월 전 양쪽 손가락과 팔목 붓고 아픔
S/Sx	Morning stiffness
Lab	ESR, CRP 상승 / ANA(-) / RF(+)
Img	무릎, 손, 발목 X-ray: 정상
Etc

Imp: 소아기 특발성 관절염(juvenile idiopathic arthritis, JIA)

해설

6개월 전부터 지속된 여러 관절의 통증으로 내원한 환아이다. 15세 이하의 소아에서 6주 이상 지속되는 관절염이 나타나므로 JIA를 생각할 수 있다.

• 현재 5개 이상의 관절 침범, RF양성인 것으로 미루어보아 다수관절형 JIA이다.

• RF 양성인 경우 나쁜 예후와 관련되어 있다.

• 치료는 NSAIDS, DMARDs가 가능하며 주기적인 안과 검진(slit lamp)가 필요하다.

Tip

• 15세 이하의 소아 & 6주 이상 & 관절염 → JIA를 의심하고 문제 내 소견들로 다른 질환 감별

오답 선지

• 화농관절염: 일반적인 염증 소견(통증, 부종, 발적, 압통 및 관절 운동 제한, WBC ↑, ESR ↑, CRP ↑)이 있는 것은 같으나 환자와 같이 아침에 심했다가 시간지나면 완화되는 morning stiffness는 JIA에 보다 특이적이다.

• 류마티스관절염: JIA의 일부는 과거 Juvenile rheumatoid arthritis로 명명되기도 했다. 환아의 나이인 12세를 고려했을 때 JIA의 정의에 더 걸맞다. 또 JIA와 RA의 차이점은, JIA는 어른의 RA와 달리 손가락 마디와 같은 작은 관절보다는 무릎, 발목과 같은 커다란 관절 침범이 흔하게 나타난다.

• 전신홍반루푸스: SLE의 screening 검사로 가장 유용한 ANA가 음성이라는 점에서 배제 가능하다. 또한 SLE라면 동반되었을 관절염 외의 많은 증상들(ex. 안면 홍조, 발진, 신장애, 혈액학적 장애, 면역학적 장애 등)이 없다. 참고로, JIA 환자에서 혈소판 감소증(thrombocytopenia)가 나타나는 경우 SLE를 의심해 봐야 한다.

• 헤노흐-쇤라인자색반: 전형적인 증상은 피부 자반증, 복통, 관절 증상 및 신증상이다. 관절 증상 외에는 보이지 않는다.