41번
[임종평22-2]
0
67세 여자가 2개월 전부터 오른쪽 무릎이 아프다며 병원에 왔다. 3~4년 전부터 오른쪽 무릎에 통증이 있었고 쉬면 나아졌으나 2개월 전부터는 호전되지 않는다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.7℃이다. 오른쪽 무릎에 가벼운 압통은 있지만 관절운동 범위는 정상이고 부종은 없다. 무릎 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액요소질소 18.8 mg/dL, 크레아티닌 2.8 mg/dL
요산 6.1 mg/dL (참고치, 2.5~8.0)
적혈구침강속도 7 mm/시간 (참고치, ＜10)
C-반응단백질 4 mg/L (참고치, ＜10)
당화혈색소 8.2%
정답률 32%
누적 풀이 횟수 1,700+
평균 풀이 시간41초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/67, 관절통(2m, 우측 무릎) |
Hx | HTN, DM on medi |
S/Sx | 관절통: 3~4년 전 onset, 휴식 시 호전 → 현재는 휴식 시에도 통증 V/S 120/70 72 17 36.7, Rt. knee joint dT(+, mild), LOM(-), 부종(-) |
Lab | BUN/Cr↑, HbA1c↑ |
Img | Knee X-ray: Rt. knee medial joint space narrowing |
Etc |
Imp: 골관절염(osteoarthritis, OA)
해설
만성 비대칭성 비염증성 관절염이 있으므로 OA 진단 하, 환자의 DM 및 Cr elevation을 고려할 때 intraarticular hyaluronic acid를 투여한다.
• 67세 여자가 2개월 전 시작된 우측 무릎 통증을 주호소로 내원했다.
• 6주 이상이므로 만성 관절통이며, 약간의 압통이 있으나 부종과 limitation of motion(LOM)이 없으며, lab상 CRP/ESR 상승도 없으므로 비염증성이다.
• 무릎 관절 하나만 비대칭성으로 침범하는데, 이러한 만성 비대칭성 비염증성 관절염은 OA인 경우가 많다. OA는 특히 무릎 관절에서 빈발하며, rheumatoid arthritis(RA) 등 기타 관절염은 무릎관절 침범이 상대적으로 드물다.
• Knee X-ray에서도 Rt. knee joint space의 medial side가 Lt. knee joint space에 비해 확연히 줄어든 것을 확인할 수 있으며, 이는 OA의 전형적 영상소견이다.
• 따라서 OA 진단 하, 치료로 acetaminophen, NSAID, intraarticular glucocorticoid, intraarticular hyaluronic acid 등을 선택할 수 있다. Cr elevation, DM 병력과 높은 HbA1c 등 환자의 현재 상태를 고려하면 intraarticular hyaluronic acid가 현재로서는 최선의 치료다.
Tip
• 관절염의 진단 과정
• Intraarticular hyaluronic acid injection은 placebo와 효과 차이가 없다고 결론이 났다. 따라서 Harrison 21e에서도 ‘can be given’이라고 쓰여는 있지만 placebo와 차이가 없다는 근거가 많다고 후술하고 있고, 2019년 ACR guideline에서는 ‘recommends against’라고 명시되어 있다. 하지만 본 증례의 나머지 4개의 선지들이 모두 ‘효과가 없는’ 정도가 아니라 ‘환자에게 위해를 가하는’ 치료이기 때문에 ‘하이알유론산’이 가장 적절한 정답이다.
골관절염 정리 | |
역학 | • 고령, 비만, 관절을 자주 사용하는 직업/활동 |
임상양상 | • 관절통 > 6주, 조조강직 < 30분~1시간, Heberden/Bouchard node • DIP/PIP/무릎/고관절 |
검사소견 | • Hand X-ray: Asymmetric joint space narrowing, osteophytes • 관절천자: 투명한 노란색, WBC < 2000/mm3 |
치료 | • 체중 감량, 근력 강화, 통증 유발 행위 회피 등 • NSAIDs, 관절내 steroid, acetaminophen 등 |
오답 선지
• 콜히친(colchicine): 관절염 중에서는 주로 gout 치료에 사용된다. Nephrotoxicity가 있으므로 Cr elevation이 있는 환자에게는 주의해서 사용해야 한다.
• 나프록센(naproxen): NSAID이다. NSAID는 OA의 치료에 자주 사용되지만, nephrotoxicity가 있으므로 본 증례처럼 Cr elevation이 있는 환자에게는 사용할 수 없다.
• 메토트렉세이트(methotrexate): RA의 1st line 치료제이며, OA에서는 사용되지 않는다.
• 글루코코티코이드: Intraarticular glucocorticoid가 OA의 치료에 자주 사용되지만, hyperglycemia를 일으킬 수 있다. 본 증례는 DM으로 치료중이지만 HbA1c > 8.0%로 혈당이 잘 조절되지 않으며, 이로 인해 장기적으로 DM nephropathy에 의한 Cr elevation이 발생했다고 생각할 수 있다. OA의 증상 조절보다는 HbA1c의 조절이 환자의 전반적 건강에 있어 훨씬 중요하므로, glucose control을 더 어렵게 만드는 glucocorticoid의 투여는 삼가는 것이 적절하다.
관련 이론
• 골관절염
Reference
• Harrison 21e, pp.2854-2862