2024 | 고득점 대비 핵심 문항

42번

[MD24]

62세 남자가 30분 전부터 오른쪽 팔다리가 마비되어 병원에 왔다. 3년 전부터 고혈압과 심방세동을 치료 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 신경학적 진찰에서 의식은 명료하고 지시하는 말은 알아듣지만 스스로 말하지는 못한다. 오른쪽 근력저하(MRC척도 2/5)가 있다. 뇌 컴퓨터단층촬영에서 뇌출혈은 보이지 않는다. 치료는?

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CC	M/62, 근력저하(30min, Rt. UEx/LEx)
Hx	HTN, AF on med(3y)
S/Sx	V/S 140/90 104 18 36.5, M/S alert, motor aphasia(+), motor GII/GV
Lab
Img	CT: No brain hemorrhage
Etc

Imp: 급성 뇌경색(acute ischemic stroke)

해설

임상적으로 급성 뇌경색이 의심되며 뇌출혈이 배제되었고, last normal time으로부터 4.5시간 이내이므로 IV t-PA를 투여한다.

• 62세 남자가 30분 전 시작된 우측 근력저하를 주호소로 내원했다.

• MRC grade II로 명백한 일측성 근력저하가 있다. 급성 일측성 근력저하가 있을 경우 반드시 뇌출혈/뇌경색을 의심해야 한다. HTN, AF가 있는데, 이는 각각 atherosclerosis와 cardioembolism을 유발할 수 있으므로, 급성 뇌경색의 가능성이 매우 높다.

• 말을 알아듣지만 스스로 말을 하지 못하는 motor aphasia를 보이고 있는데, 이는 frontal cortex의 Broca area가 손상되었을 때 발생할 수 있다. 근력저하 역시 주로 frontal/parietal cortex가 손상되었을 때 발생한다.

• 급성 뇌경색이 의심될 때, 우선 뇌출혈의 유무를 감별해야 하며, 본 환자의 경우 brain CT에서 급성 뇌출혈은 배제되었다.

• 급성 뇌경색이 임상적으로 강하게 의심되며 last normal time으로부터 4.5시간 이내일 경우, IV t-PA를 투여해 thrombolysis를 시도할 수 있다. 특히 MRC grade II의 근력저하는 치료되지 않을 경우 일상생활에 심각한 지장을 초래할 수 있는 증상이므로, t-PA의 위험성을 고려하더라도 투여하는 것이 더 적절해보인다.

Tip

• 뇌경색의 치료

오답 선지

• 뇌실외배액(ventricular shunt): Hydrocephalus에 대한 수술적 치료다.

• 두개외내우회술(extracranial-intracranial bypass surgery): 뇌경색, 모야모야병 등에 대한 수술적 치료다. Acute ischemic stroke에 대한 치료로는 사용되지 않는다.

• 뇌동맥내코일색전술(intracerebrovascular coil embolization): Aneurysmal subarachnoid hemorrhage, unruptured intracranial aneurysm에 대한 시술적 치료다.

• 속목동맥스텐트삽입술(internal carotid artery stent insertion): Carotid stenosis가 있을 때 ischemic stroke을 예방하기 위한 시술적 치료다.