38번
[임종평19-1]
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55세 남자가 2주 전부터 왼쪽 엄지발가락이 아프다며 병원에 왔다. 2주 전 엄지발가락이 문 사이에 끼인 이후부터 붓기 시작했고, 며칠 전부터는 사진과 같이 변했다고 한다. 15년 전 당뇨병 진단을 받고 혈당강하제를 복용하고 있다고 한다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.1℃이다. 하지 동맥 촉진 결과 왼쪽 무릎 아래로 맥박이 약하게 만져지고, 왼쪽 하지가 차갑다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액요소질소/크레아티닌 22/0.9mg/dL, 당화혈색소 8.2%
정답률 77%
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CC | M/55, 왼쪽 엄지발가락 통증(2wk) |
Hx | 엄지발가락이 문 사이에 끼인 이후 붓기 시작, 며칠 전부터 피부색 변화, DM(15yr) |
S/Sx | Normal V/S, 왼쪽 무릎 아래 동맥 약하게 촉지, 왼쪽 하지 차가움 |
Lab | HbA1c 8.2% |
Img | 왼쪽 엄지발가락의 괴사 |
Etc |
Imp: 당뇨발(DM foot), 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)
해설
증상이 2주 전 발생했으며 6P 증상이 일부 있어 ALI 의심 하, 재관류 치료를 계획하기 위해 angiography를 시행한다.
• 당뇨 과거력이 있는 환자가 엄지발가락을 다친 후 상처가 괴사되어 내원하였다. 당뇨발의 전형적인 사례에 해당한다.
• 또한, 무릎 아래의 맥박이 약하게 촉지되고 차가운 것이 6P 증상의 일부에 해당하며, distal necrosis가 있고, 이것이 모두 2주 안에 발생했으므로 ALI를 의심해야 한다.
• ALI는 동맥/정맥혈류가 모두 없지 않은 이상 재관류를 시행해야 한다. 카테터 시술 또는 수술적 치료를 고려할 수 있는데, 동맥폐쇄의 위치 등을 파악해 효과적인 재관류 치료를 계획하기 위해서는 angiography를 시행해야 한다.
Tip
급성사지허혈 정리 | |
원인 | • 말초동맥질환 • Cardioembolism: 심방세동, 급성 심근경색, 판막질환, 심내막염 등 • 기타: 카테터 삽입, 수술, 외상 등 |
임상양상 | • Pain, pallor, poikilothermia, pulselessness → paresthesia, paralysis |
진단 | • Duplex US: 동맥/정맥 혈류 확인 • 혈관조영술: Revascularization을 위한 target vessel 확인 |
치료 | • Anticoagulation: Unfractionated heparin (IV) • Revascularization: 정맥혈류가 남아있을 때 시행 - 카테터 혈전용해술/혈전제거술 - 수술적 혈전제거술/우회수술 |
오답 선지
• 모노필라멘트검사: 말초 신경병증을 확인하기 위해 모노필라멘트로 발바닥을 자극해서 감각을 확인하는 검사다. DM foot의 발생 가능성 등을 평가하는 데 도움이 되나, 본 증례는 ALI라는 혈관적 응급상황이 의심되므로 당장 필요한 검사는 아니다.
관련 이론
• 급성사지허혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2110-2111