임종평19-1 2교시, 69번 | 알렌의 서재

39번

[임종평19-1]

68세 남자가 3시간 전부터 왼쪽 종아리와 발이 아파서 응급실에 왔다. 50갑·년의 흡연자이고, 매일 소주 1~2병을 마신다고 한다. 3년 전부터 당뇨병으로 경구 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 132/60mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 왼쪽 족부 동맥이 만져지지 않고, 종아리와 발이 매우 차갑고 창백하다. 적절한 검사는?

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CC	M/68, 왼쪽 종아리, 발 통증(3hr)
Hx	50PY, 매일 소주 1~2병, DM(3yr)
S/Sx	Normal V/S, 왼쪽 족부 동맥 촉지 안됨, 종아리와 발이 차갑고 창백함
Lab
Img
Etc

Imp: 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)

해설

Atherosclerosis의 위험요인이 있으며, 2주 이내 발생한 6P 증상이 있으므로 ALI 진단 하, 재관류 치료를 계획하기 위해 angiography를 시행한다.

• Heavy smoker, drinker인 고령의 남환이 편측의 하지 통증을 주소로 내원하였다.

• 남성, 흡연력, 음주력, 당뇨병 과거력으로 보아 혈관질환의 위험요인이 있으며 통증이 있고, 동맥의 맥박이 촉지가 되지 않고, 차갑고, 색변화를 보여 6P 중 4가지를 만족하여 ALI를 의심할 수 있다.

• 정맥혈류가 아직 보존되었다는 가정 하에 ALI의 치료는 재관류 치료이며, 재관류 치료를 계획하기 위해서는 동맥 폐쇄의 위치 등을 파악해야 한다. 따라서 angiography가 필요하며, 보기 중 CT angiography가 이에 해당한다.

Tip

급성사지허혈 정리
원인	• 말초동맥질환 • Cardioembolism: 심방세동, 급성 심근경색, 판막질환, 심내막염 등 • 기타: 카테터 삽입, 수술, 외상 등
임상양상	• Pain, pallor, poikilothermia, pulselessness → paresthesia, paralysis
진단	• Duplex US: 동맥/정맥 혈류 확인 • 혈관조영술: Revascularization을 위한 target vessel 확인
치료	• Anticoagulation: Unfractionated heparin (IV) • Revascularization: 정맥혈류가 남아있을 때 시행 - 카테터 혈전용해술/혈전제거술 - 수술적 혈전제거술/우회수술

오답 선지

• 발목상완지수: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)의 진단적 검사로, ALI에는 사용되지 않는다. 본 증레는 dorsalis pedis artery pulse 자체가 만져지지 않으므로 혈압 자체가 제대로 측정되지 않을 것이다.

• 다리정맥 초음파: 깊은정맥혈전증에서 필요한 검사다. 물론 ALI가 의심될 때 1^st line으로 duplex US를 시행하며, 이를 통해 동맥과 정맥의 혈류 유무를 동시에 평가하게 된다. 재관류 치료를 시행하기 전 정맥혈류가 있는지 확인하기 위해 정맥 초음파를 시행하고, 만약 재관류 치료를 시행할 수 있다면 그 이후 CT angiography를 시행하는 것이 적절하다고 주장할 수 있으며 틀리지는 않다. 하지만 선지에서 '정맥' 초음파로 국한되었다는 점에서 일반적인 duplex US를 가리키는 것이라고 보기 어려우며, 정황상 출제자는 CT angiography를 의도한 것으로 보인다.