2024 | 고득점 대비 핵심 문항

40번

[MD24]

67세 여자가 3개월 전부터 왼쪽 팔이 붓고 무겁게 느껴진다고 병원에 왔다. 8개월 전 왼쪽 유방암으로 유방절제와 겨드랑림프절절제를 받은 후 보조 화학요법을 받았다고 한다. 혈압 125/85mmHg, 맥박 67회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.7°C이다. 팔 사진이다. 팔에 열감과 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 팔 초음파검사에서 동맥경화나 정맥혈전은 관찰되지 않는다. 국소재발이나 원격전이는 없다. 조치는?

혈색소 12.9 g/dl, 백혈구 8,000/mm³, 혈소판 160,000/mm³

정답률 79%

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CC	F/67, 부종(3m, Lt. arm)
Hx	8개월 전: Lt. breast cancer s/p mastectomy & axillary LN dissection with adj. CTx
S/Sx	V/S 125/85 67 17 36.7, Lt. arm edema, erythema/tenderness(-/-)
Lab
Img	US: Atherosclerosis(-), venous thrombosis(-) No definite locoregional recurrence or distant metastasis
Etc

Imp: 림프부종(lymphedema)

해설

Postmastectomy lymphedema에 대해 감염 등이 합병되어 있지 않으므로 압박스타킹 등 보존적 치료를 시행한다.

• 67세 여자가 3개월 전 시작된 좌측 팔 부종을 주호소로 내원했다.

• 8개월 전 Lt. breast cancer로 mastectomy with axillary LN dissection을 시행받았으므로 수술 관련 합병증이 의심된다.

• 왼쪽 팔이 오른쪽 팔에 비해 부종이 저명하며, US상 atherosclerosis나 venous thrombosis는 확인되지 않으므로 혈관성 질환은 배제할 수 있다. Locoregional recurrence, distant metastasis가 없으므로 breast cancer 재발에 의한 증상은 아님을 알 수 있다.

• Axillary LN dissection을 시행받을 경우 lymphatic circulation이 손상을 받아 lymphatic drainage가 잘 이루어지지 않으면서 lymphedema가 발생할 수 있다. Lymphedema의 경우 감염이 합병될 수 있는데, 이러한 합병증이 없을 경우 보존적 치료를 시행한다. Lymphedema 부위의 elevation, 압박스타킹 등이 이에 해당한다.

• 본 환자는 발열, 국소적 열감/압통 등이 없으며 lab상 특이사항이 없으므로 감염이 합병되었다고 보기 어렵다. 따라서 보존적 치료를 시행하며, 보기 중 압박스타킹이 이에 해당한다.

Tip

• 부종 감별

오답 선지

• 추적관찰: 본 증례는 lymphedema로 인한 증상을 호소하고 있으므로 이에 대한 개입이 필요하다.

• 이뇨제: 본 증례의 edema는 fluid overload에 의한 것이 아니라 국소적인 lymphatic circulation의 손상으로 인하 것이기 때문에 이뇨제는 효과가 없다.

• 근막절개: 부종으로 인해 circulation이 손상을 받는 compartment syndrome 등이 발생할 경우 fasciotomy를 고려해야 하겠지만, 본 증례와는 관련이 없다.

• 겨드랑 방사선요법: Axilla 부근의 cancer recurrence가 있을 경우 local RTx를 고려할 수 있겠으나, 본 증례는 recurrence에 대한 증거가 없으므로 부적절하다.