43번
[MD24]
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51세 여자가 대장암으로 전방절제를 받았다. 수술 후 3일째 오른쪽 다리가 붓고 무거워진다고 한다. 혈압 135/87 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7°C이다. 다리 사진이다. 오른쪽 다리에 압통과 오목부종은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 오른쪽 다리 혈관 초음파 사진이다. 치료는?
혈색소 11.2 g/dl, 백혈구 9,800/mm3, 혈소판 167,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 45/2.0 mg/dL
프로트롬빈시간 12.8초 (참고치, 12.7~15.4)
섬유소원 426 mg/dl (참고치, 238~498)
D이합체 2,890 ng/ml (참고치, 220 ~ 740)
정답률 97%
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CC | F/51, 하지부종(Rt.) |
Hx | 3일 전: Colon cancer s/p AR |
S/Sx | V/S 135/87 78 18 36.7, Rt. lower leg non-pitting edema with mild erythema |
Lab | BUN/Cr↑, D-dimer↑ |
Img | US: Noncompressible deep vein, with internal thrombus |
Etc |
Imp: 깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)
해설
최근 수술 후 일측성 하지 부종, D-dimer elevation, US상 noncompressible vessel이 확인되므로 DVT 진단 하, LMWH 등으로 anticoagulation을 시행한다.
• 51세 여자가 수술 후 3일째 시작된 하지 부종을 호소하고 있다.
• 일측성(우측)으로 발생했으며, 육안상 부종 및 mildly erythematous한 color change가 보인다. 압통이 없으므로 cellulitis 등을 배제할 수 있으며, pitting edema가 없으므로 일반적인 HF, LC, nephrotic syndrome 등의 전신 질환을 배제할 수 있다. Cr elevation이 저명하지만, 신기능 저하로 인한 volume overload에 의해 부종이 발생했다며 양측성으로 발생했을 것이다.
• Lab상 D-dimer elevation이 저명하다. D-dimer는 thrombosis가 있을 때 증가하게 되는데, 최근 대장암으로 lower anterior resection이라는 주요 수술력을 고려할 떄 DVT가 일측성 하지 부종의 원인으로 의심된다.
• DVT의 진단은 Doppler US를 이용해 vein을 확인하고, vein에 압력을 가해 눌렀을 때 collapse되지 않은 것을 확인하는 것이다. 따라서 본 환자의 US로 DVT를 진단할 수 있다.
• DVT의 치료는 anticoagulation이다. 최근 주요 수술을 받기는 하였지만 PLT 및 PT/aPTT가 정상이고 뇌출혈 등 출혈과 관련된 위험한 과거력이 주어지지 않았으므로 anticoagulation을 시행하는 것이 폐색전증 등을 예방할 수 있어 중요하다.
• 보기 중 anticoagulant는 low molecular weight heparin(LMWH)이다.
Tip
깊은정맥혈전증 정리 | |
위험요인 | • 수술, 외상, 와상생활, 장기간 앉아있는 생활 • 종양, 항인지질증후군, 흡연, 임신, 에스트로겐 |
임상양상 | • 사지 통증, 부종 • Homan sign, 하지 창백/청색증 |
진단 | • D-dimer↑ • Duplex US(1st line) → 정맥조영술 |
치료 | • 항응고제: Heparin, warfarin, DOACs • 심할 시 카테터 혈전용해술/혈전제거술 고려 |
예방 | • 보행, 공기압박장치, 항응고제, vena cava filter 등 |
오답 선지
• 이뇨제: 본 증례의 부종은 systemic volume overload에 의한 것이 아니므로 이뇨제는 효과가 없다.
• 항생제: 본 증례는 발열, 압통, leukocytosis 등 cellulitis 등의 감염질환을 시사할 만한 근거가 없으므로 항생제 투여는 불필요하다.
• 혈액투석: 본 증례는 신대체요법의 적응증(uremia, uncontrolled volume overload, uncontrolled metabolic acidosis, uncontrolled hyperkalemia 등)에 해당하지 않는다.
• 글루코코티코이드: DVT의 치료에 사용되지 않는다.
관련 이론
• 깊은정맥혈전증
Reference
• Sabiston 21e, pp.1827-1831