임종평23-2 3교시, 17번 | 알렌의 서재

56번

[임종평23-2]

71세 남자가 걸을 때 왼쪽 엉덩이와 다리가 아파서 병원에 왔다. 100 m 걸으면 통증이 시작되고 1~2분 휴식하면 통증이 완화된다고 한다. 50갑·년의 흡연력과 고혈압이 있다. 혈압 145/78 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.4℃이다. 왼쪽 다리 피부가 약간 차갑고, 발가락 색깔이 약간 검은 듯 하다. 혈관조영검사에서 왼쪽 온엉덩동맥(common iliac artery)에서 2 cm 가량의 90%의 협착이 관찰된다. 치료는?

정답률 72%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/71, 하지통증(Lt.)
Hx	HTN 흡연: 50갑년
S/Sx	운동 시 악화, 휴식 시 완화 V/S 145/78 76 19 36.4, Lt. poikilothermia, toe dark color change
Lab
Img	Angiography: Lt. CIA 2cm 90% stenosis
Etc

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD), R/O 만성사지위협허혈(chronic limb threatening ischemia, CLTI)

해설

CT angiography상 aortoiliac PAD가 확인되고, Lt. CIA의 single, short stenosis가 있으므로 PTA를 시행한다.

• 71세 남자가 좌측 하지통증을 주호소로 내원했다.

• 운동 시 악화, 휴식 시 완화되므로 vascular claudication 양상의 통증으로 보인다. HTN 병력과 긴 흡연력이 있으므로, vascular claudication의 주 원인 질환인 PAD가 의심된다. Claudication이 2주 이내에 급성으로 시작되었으면 급성사지허혈(acute limb ischemia, ALI)로 보아 빠른 revascularization이 필요하며, 지문에 증상의 지속기간이 주어지지 않았으나 정황상 ALI는 아닌 것으로 보인다.

• 하지 진찰상 왼쪽 발이 차갑게 느껴지는 poikilothermia가 있으며, 발가락 끝의 색깔이 약간 검게 변형되는 양상을 보인다. 이는 하지 끝까지 동맥혈류가 제대로 전달되지 않음을 뜻하며, PAD의 진행 형태인 chronic limb threatening ischemia(CLTI)를 의심해보아야 한다. CLTI의 가장 중요한 증상은 1) 휴식 시에도 지속되는 통증, 2) 회복되지 않는 궤양, 3) 하지 괴사인데, 검게 변형되는 발가락을 괴사라고 볼 경우 CLTI라고 볼 수도 있다.

• PAD 진단의 첫 단계는 ankle-brachial index(ABI)이지만 이는 진행되지 않았고, angiography상 Lt. common iliac artery에 2cm 길이의 90% stenosis가 확인된다.

• 일반적인 PAD의 치료는 생활습관 개선 및 약물치료(cilostazol, antiplatelet, 항고혈압제/혈당강하제/statin)이며, 해당 치료에도 통증이 지속될 경우 revascularization을 고려한다. 본 환자를 CLTI로 볼 경우 빠른 시일 내 revascularization을 준비해야 한다.

• 본 환자는 revascularization을 시행할 경우, 1) 외부에서 혈관을 puncture해 balloon dilatation 및 stent insertion을 고려하는 percutaneous transluminal angioplasty(PTA)와 2) 직접 stenosis된 부분을 bypass하는 수술적 치료 중 선택해야 한다.

• Aortoiliac area의 병변 개수가 적을수록, 짧을수록, total occlusion이 아닌 stenosis일수록, 환자의 수술 위험도가 높을수록 PTA가 bypass surgery보다 선호된다. 본 환자는 단일의 2cm stenosis 병변이 확인되고 71세의 고령이므로 PTA가 더 적절하다고 볼 수 있다.

Tip

• 혈관성 / 신경성 파행 감별진단

• 말초동맥질환의 revascularization 방법의 선택

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

오답 선지

• 항응고제(anticoagulant): PAD 약물치료의 주된 약물은 항혈소판제(antiplatelet)이고, anticoagulant는 기타 원인(AF 등)에 의해 복용해야 할 때만 투여하거나 CLTI일 경우 DOAC을 투여해볼 수 있다. 따라서 본 증례에게 가장 필요한 치료로 보기는 어렵다.

• 혈전용해제(thrombolytic): ALI의 치료에 사용되며, 주로 병변 근처에 intraarterial catheter를 삽입한 이후 해당 부위로 tPA 등을 투여하게 된다.

• 내막절제술(endarterectomy): Revascularization의 수술적 방법 중 하나로, carotid artery 이외의 병변에 잘 사용되지 않으며, 본 증례는 상기 해설에 기재한 사유로 surgery보다 PTA가 더 적절하다.

• 동맥우회수술(artery bypass surgery): Revascularization의 수술적 방법 중 하나로, 본 증례는 상기 해설에 기재한 사유로 surgery보다 PTA가 더 적절하다.