2025 | 고득점 대비 핵심 문항

64번

[MD25]

68세 남자가 2주 전부터 갑자기 혈압이 높아지고 숨이 찬다며 병원에 왔다. 20년 전부터 고혈압과 이상지혈증으로 진단받고 약물치료 중이다. 혈압 180/110 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7°C이다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들리고, 배꼽 근처에서 길고 높은 음의 잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액 : 혈색소 12.8 g/dL, 백혈구 6,300/mm³

혈소판 231,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 34/1.8 mg/dL

크레아틴인산화효소 MB 1.2 ng/mL (참고치, 0.6~ 6.3)

트로포닌 T 0.3 ng/L (참고치, <14)

D이합체 250 ng/mL (참고치, 220~ 740)

소변 : 비중 1.016, 단백질 (1+), 잠혈 (-)

적혈구 0~2/고배율시야

단백질/크레아티닌 비 350 mg/g

정답률 92%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/68, 고혈압/호흡곤란(2w)
Hx	HTN, DL on med(20y)
S/Sx	V/S 180/110 65 24 36.7, bilateral rale, abdominal bruit
Lab	BUN/Cr↑ U/A: Protein (1+), UPCR 350
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

갑작스럽게 악화한 고혈압은 이차성 고혈압을 시사하고, proteinuria, BUN/Cr 상승, abdominal bruit은 renovascular hypertension에서 나타나므로 신장도플러초음파를 시행한다.

• 68세 남자가 2주 전부터 시작된 혈압 증가와 호흡곤란으로 내원하였다.

• 고혈압, 이상지질혈증 등 CVD risk가 있고 dyspnea를 호소하여 관상동맥질환을 배제하기 위해 cardiac marker를 검사하였으나 모두 정상이었다.

• 기존에 고혈압으로 치료받고 있었으나, 갑자기 악화한 심한 고혈압은 이차성 고혈압을 의심해야 하며, 이에 대한 검사가 필요하다. 상승한 BUN/Cr은 신장 문제를 시사하며 renal origin의 이차성 고혈압을 의심해야 하는 단서이다.

• 청진에서 high-pitched epigastric bruit(abdominal bruit)가 들렸고, 이는 renovascular disease를 시사한다. 따라서 renovascular hypertension이 의심되는 상황이고, dyslipidemia 기왕력으로 볼 때 atherosclerosis로 인한 renal artery stenosis가 발생한 것으로 보인다.

• 양쪽 가슴에서 들리는 거품소리는 활성화된 RAAS로 인한 hypervolemia에 기인하여 pulmonary congestion이 발생하면서 나타나는 증상이다.

• 신동맥 협착이 의심되는 경우 이를 확인하기 위한 영상 검사를 시행해야 하며, 보기 중에는 신장 도플러초음파를 시행하는 것이 가장 적절하다. 콩팥의 크기를 측정하여 양쪽 콩팥의 크기를 비교하고, 신장 혈류를 관찰하여 진단에 도움을 줄 수 있다.

Tip

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 신장생검: Renal parenchymal disease가 아닌 신장 혈관 질환이 의심되는 상황이므로 적절하지 않다.

• 폐기능검사: 호흡곤란의 원인이 호흡기계로 추정될 때 시행해야 한다. 본 증례에서는 호흡기계 문제를 의심할 단서가 부족하다.

• 관상동맥조영: 관상동맥질환이 의심되는 경우 시행한다. Anginal pain 등의 임상 양상이 나타나고 있지 않고, cardiac marker도 모두 정상 범위이므로 관상동맥질환일 가능성은 작다.

• 정맥신우조영사진: Intravenous pyelography는 조영제가 신장을 통해 배설되는 것을 촬영하여 비뇨기계의 구조적 문제를 확인하는 검사이다. 신혈관성 고혈압은 신동맥에 문제가 있는 것이므로 동맥을 조영할 수 있는 CTA가 gold standard이다. 또한, 현재 Cr이 상승했으므로 조영제를 사용한 검사는 신중하게 고려하여 시행해야 한다.