임종평23-1 1교시, 42번 | 알렌의 서재

65번

[임종평23-1]

57세 여자가 3개월 전부터 혈압이 조절되지 않아서 병원에 왔다. 6개월 전 고혈압을 진단받고 안지오텐신전환효소억제제와 칼슘통로차단제를 복용 중이다. 혈압 180/110 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 명치 왼쪽 옆 부위에서 수축기 잡음이 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

백혈구 9,500/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 25/0.7 mg/dL

정답률 74%

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CC	F/57, 고혈압(3m)
Hx	HTN on ACEi, CCB(6m)
S/Sx	V/S 180/110 75 18 36.7, Lt. epigastric systolic bruit(+)
Lab
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

ACEi, CCB에도 조절되지 않는 고혈압이므로 secondary HTN을 의심해야 하고, epigastric area에 systolic bruit이 있으므로 renovascular HTN 의심 하, CT angiography를 시행한다.

• 57세 여자가 3개월 전부터 조절되지 않는 고혈압을 주호소로 내원했다.

• 6개월 전부터 HTN으로 ACEi, CCB 2제 요법을 시행하고 있는데도 SBP 180대로 조절되지 않는다. 따라서 secondary HTN에 대한 평가를 시행해야 한다.

• Lt. epigastric systolic bruit이 확인되는데, 이는 Lt. renal artery stenosis에 의한 renovascular HTN을 시사한다. Glomerulus로 전달되는 혈류가 줄어들어 RAAS가 활성화되고, fluid retention이 일어나 HTN이 발생하는 기전이다.

• Renovascular HTN에 대한 진단은 radiocontrast를 사용할 수 있을 경우 CT angiography로 이루어지는 경우가 많다. 본 환자는 Cr 0.7 mg/dL로 contrast CT 촬영에 제한이 없다.

Tip

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 심초음파: HTN에 의한 심장의 secondary change를 확인하거나, aortic stenosis 등 HTN을 유발할 만한 심장의 구조적 이상을 확인할 때 유용하지만, 본 증례는 임상적으로 renovascular HTN이 강력히 의심되므로 현재 필요성은 다소 낮다.

• 부신정맥채혈(adrenal venous sampling, AVS): Primary aldosteronism이 진단된 환자에게서 치료법을 정할 때 사용되며, CT상 unilateral mass가 있는 40세 이상 환자 또는 CT상 adrenal lesion이 확인되지 않으나 adrenalectomy를 시행받을 수 있는 환자에게 사용된다. Lt., Rt. adrenal vein에 catheter를 위치시키고 각각 sampling을 시행하여 어느 쪽 부신에서 aldosterone이 과분비되는지 확인하는 검사이다.

• 정맥신우조영(intravenous pyelography, IVP): Renal pelvis, ureter, bladder 등 urinary system을 확인하는 검사이므로, renal artery를 확인할 수는 없다.

• ¹²³I-MIBG 검사: Pheochromocytoma 진단에 사용되는 핵의학적인 검사다. 본 증례는 palpitation, tachycardia 등 pheochromocytoma를 시사할 만한 소견이 저명하지 않으며, 임상적으로 renovascular HTN이 강력히 의심되므로 해당 검사는 시행할 필요가 없다.