임종평23-1 2교시, 21번 | 알렌의 서재

66번

[임종평23-1]

80세 여자가 혈압이 조절되지 않아서 병원에 왔다. 15년 전부터 고혈압으로 약물치료 중이며 3개월 전부터는 고혈압 약을 증량하고 추가해도 혈압 조절이 되지 않는다고 한다. 혈압 160/90 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 복부 청진에서 오른쪽 배꼽 주변에서 잡음이 들린다. 다음 검사는?

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CC	F/80, 고혈압
Hx	HTN on med(15y) 3개월 전: HTN med 증량/추가 → still uncontrolled BP
S/Sx	V/S 160/90 68 20 36.4, Rt. periumbilical bruit(+)
Lab
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

항고혈압제 증량/추가에도 조절되지 않는 고혈압이므로 secondary HTN을 의심해야 하고, periumbilical area에 bruit이 있으므로 renovascular HTN 의심 하, CT angiography를 시행한다.

• 80세 여자가 조절되지 않는 고혈압을 주호소로 내원했다.

• 15년 전부터 HTN으로 약제 복용 중이나, 3개월 전부터는 증량/추가에도 SBP 160대로 조절되지 않는다. 따라서 secondary HTN에 대한 평가를 시행해야 한다.

• Rt. periumbilical bruit이 확인되는데, 이는 Rt. renal artery stenosis에 의한 renovascular HTN을 시사한다. Glomerulus로 전달되는 혈류가 줄어들어 RAAS가 활성화되고, fluid retention이 일어나 HTN이 발생하는 기전이다.

• Renovascular HTN에 대한 진단은 CT angiography로 이루어지는 경우가 많다.

Tip

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 심초음파: HTN에 의한 심장의 secondary change를 확인하거나, aortic stenosis 등 HTN을 유발할 만한 심장의 구조적 이상을 확인할 때 유용하지만, 본 증례는 임상적으로 renovascular HTN이 강력히 의심되므로 현재 필요성은 다소 낮다.

• 관상동맥조영: Coronary 문제로 인해 myocardial remodeling이 생기면서 HTN이 악화될 가능성이 없지는 않으나, 본 증례는 흉통 등 coronary 문제를 시사할 만한 소견이 없으므로 불필요하다.

• 목동맥 초음파: Carotid bruit이 들릴 때 carotid atherosclerosis 등을 진단하기 위한 검사이다. 본 증례는 HTN 병력이 오래 되었으므로 carotid Doppler US를 언젠가 시행하는 것이 바람직해 보이나, 현재 당장 필요한 검사는 아니다.

• 하부위장관내시경술: 하부위장관 내시경으로 secondary HTN의 원인 병변을 찾기는 불가능하다.