임종평22-2 3교시, 5번 | 알렌의 서재

136번

[임종평22-2]

55세 남자가 3~4주 전부터 열이 있어서 병원에 왔다. 3일 전부터는 숨도 차고 두근거린다고 한다. 치주염이 심해서 거의 남은 치아가 없고 1주일 전에도 발치를 하였다고 한다. 혈압 94/40 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.9℃이다. 청진에서 복장뼈 오른쪽에서 이완기 심잡음이 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액배양검사: 사슬알균 (+)

심장초음파: 중증 대동맥 판막 역류를 동반한 이엽성 대동맥판막 및 종괴

정답률 59%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 발열(3~4w)
Hx	Severe periodontitis → 치아 거의 없음 1주 전: s/p tooth extraction d/t periodontitis
S/Sx	호흡곤란/두근거림(3d) V/S 94/40 110 30 37.9, 흉골우연 diastolic murmur
Lab	Blood culture: Streptococcus(+)
Img	CXR: Bilateral lung diffuse opacity, especially prominent in Rt. lung Echo: Severe aortic regurgitation with bicuspid aortic valve and mass
Etc

Imp: 감염심내막염(infective endocarditis, IE), 대동맥판역류(aortic regurgitation, AR)

해설

심잡음이 있으며 blood culture (+)이므로 IE 진단 하, 동반된 severe AR에 의해 급성 심부전이 심하므로 수술적 판막치환술을 시행한다.

• 55세 남자가 3~4주 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 발열과 함께 심잡음이 들리므로 IE를 의심해야 한다. 심한 periodontitis를 앓고 있어 발치 치료가 잦았을 것으로 예상되고, 발열이 장기간 지속되는 것 또한 IE의 가능성을 높이다.

• IE를 진단하기 위해 혈액배양과 심초음파를 시행했다. 혈액배양에서는 Streptococcus가 동정되었으며, 심초음파에서는 severe AR과 vegetation으로 추정되는 mass가 aortic valve에서 확인되었다. 따라서 modified Duke criteria를 만족시키므로 IE로 진단할 수 있다.

• IE는 판막질환이 있을 때 주로 발생하는데, 흉골우연의 이완기 심잡음은 AR을 시사하며, 심초음파에서도 AR이 확인된다. 원래 aortic valve는 tricuspid이지만, 선천적으로 bicuspid aortic valve가 있을 경우 AR의 위험이 높아진다.

• 환자가 3일 전부터 호흡곤란을 호소하는데, AR로 인한 HF가 발생했을 가능성이 있다. CXR상 diffuse opacity가 확인되므로 HF에 의한 폐부종이 의심된다. 일반적으로 폐부종은 양측성으로 발생하지만, acute MR이나 acute AR에서 일측성(특히 우측) 폐부종이 드물게 보고된다. 본 환자는 bicuspid aortic valve가 있었으므로 AR 자체는 원래부터 존재했을 가능성이 있지만, IE의 vegetation 및 paravalvular infection으로 인해 AR이 급격히 악화되었을 가능성이 있다.

• IE의 치료는 기본적으로 항생제이지만, 수술적 판막교환술의 적응증으로 판막부전으로 인한 HF, 항생제 치료에도 불구하고 지속되는 bacteremia 등이 있다. 본 환자는 판막부전으로 인한 HF가 있으므로 수술적 적응증에 해당하고, 따라서 외과적 대동맥 판막치환술을 시행해야 한다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

• 본 증례에서 혈액 내 세균이 hematogenous seeding 형태로(= septic emboli) 우측 폐렴을 일으켰을 가능성도 배제할 수 없으나, 이러할 경우 일반적으로 tricuspid valve나 pulmonary valve 등 우심장에 있는 IE에 의한 경우가 대부분이다.

오답 선지

• 좌심실보조장치(left ventricle assist device, LVAD): End-stage HF의 경우 외과적으로 aortic valve를 우회해 LV에서 혈액을 빼내 aorta 내부로 펌프를 이용해 공급하는 장치를 설치할 수 있는데, 이를 LVAD라고 한다. 본 증례는 LVAD가 필요할 만큼 심부전이 심한 것도 아니며, AR이 심해서 LVAD를 설치한다 하더라도 큰 의미가 없을 가능성이 크다.

• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 심장기능과 폐기능이 환자의 생명을 유지할 수 없을 정도로 부족할 때 사용하는데, 본 증례는 그 정도로 심각한 상태는 아니다.

• 항생제 치료 후 경과관찰: 본 증례는 IE의 외과적 치료의 적응증에 해당하므로 단순 항생제 치료로는 불충분하다.

• 경피적 대동맥판막치환술(transcatheter aortic valve implantation, TAVI): Aortic stenosis가 있으며 외과적 치료가 어려울 경우 TAVI를 시행할 수 있으나, IE에서는 판막의 교체뿐만 아니라 vegetation의 물리적 제거가 더 중요하므로 수술이 필요하다.