임종평19-1 2교시, 6번 | 알렌의 서재

236번

[임종평19-1]

43세 여자가 1개월 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 2주 전부터는 가슴이 아프고 숨이 찼다고 한다. 잔기침을 하였으나 가래는 없었다고 한다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 가슴 청진할 때 왼쪽 아래에서 호흡음이 감소되고 심장막 마찰음이 들린다. 타진할 때 왼쪽 아래가슴에서 둔탁음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 진단은?

혈액 : 백혈구 2,300/mm³, 혈색소 8.8g/dL, 혈소판 90,000/mm³

적혈구침강속도 45mm/시간(참고치, ＜15), C-반응단백질 25mg/L(참고치, ＜10)

류마티스인자 7 IU/mL(참고치, 0~18), 항핵항체 1:320, 항카르디오리핀항체 양성

소변 : 단백질(-)

정답률 78%

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CC	F/43, 발열 (1mo)
Hx	2주 전부터 가슴이 아프고 숨이 참. 잔기침 있고 가래 없음
S/Sx	가슴 청진: 왼쪽 아래에서 호흡음이 감소되고 심장막 마찰음 타진: 왼쪽 아래 가슴에서 둔탁음 V/S 110/70-95-20-38.5
Lab	WBC↓, Hb↓, PLT↓ (pancytopenia) ESR↑, CRP↑ RF(-), ANA (+), anti-cardiolipin Ab (+) 소변: 단백질 (-)
Img	Left pleural effusion
Etc

Imp: 전신홍반루푸스

해설

• 1달 전부터 지속된 발열 증상으로 내원한 43세 여환의 증례이다.

• 왼쪽 아래의 호흡음 감소 및 둔탁음이 확인되고 영상 소견에서 pleural effusion이 확인된 것으로 보아 가슴이 아프고 숨이 찬 증상은 흉막염에 의한 것이다. 심장막 마찰음은 심막염을 시사하므로, 흉막염과 함께 특징적인 serositis 증상이 있음을 알 수 있다.

• 또한, 백혈구감소증, 빈혈, 혈소판감소증의 pancytopenia가 관찰되고 ANA 양성, 항카디오리핀 항체 양성을 보이므로 전신홍반루푸스로 진단할 수 있다.

Tip

SLE 정리
역학	• 가임기 여성에서 호발
임상양상	• Malar rash, discoid rash, 구강궤양, 탈모, 관절통 • 단백뇨, 혈뇨, 신기능 저하 • Hb↓, WBC↓, PLT↓ • 심막염, 흉막염, CNS 증상 등
면역학적 검사소견	• ANA ≥ 1:80, anti-dsDNA(+), anti-Sm(+) • C3/C4/CH50↓
치료	• Hydroxychloroquine • Organ threatening(lupus nephritis 등): 고용량 steroid (+ 면역억제제)

오답 선지

• 류마티스열: Group A streptococcal infection 이후에 발생하며 carditis, arthritis, subcutaneous nodules 등의 증상이 발생하고, 관절통, 발열, ESR/CRP 증가 등이 나타날 수 있다. 현재 환자의 혈역학적 이상 및 흉막염을 설명하기 어렵다.

• 사르코이드증: Pulmonary sarcoidosis는 기침, 호흡곤란, 흉통으로 나타나고 fever, fatigue와 동반되는 경우가 많다. 드물지만 혈역학적 이상 소견을 보이기도 하고 extrapulmonary manifestation으로 심장의 이상을 보이기도 한다. 하지만 현재 환자에서는 자가면역 항체들이 양성으로 파악되므로 자가면역에 의한 증상일 가능성이 더 높다.

• 호산구육아종증다발혈관염: 혈관염의 일종으로, 천식이 cardinal feature에 해당하며 그 외에도 pleural effusion, pulmonary opacity 등의 폐 증상을 보일 수 있다. 심장 증상을 나타낼 수 있고 혈역학적 이상으로는 빈혈, 백혈구증가증을 나타낼 수 있다. ANCA와 높은 연관성을 가진다.