2024 | 고득점 대비 핵심 문항

259번

[MD24]

48세 남자가 1주일 전부터 열이 나고 3일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 1주일 전부터 열, 몸살, 두통, 복통이 3～4일간 지속되었고, 이후 어지럽고 기운이 없어 누워 지냈다고 한다. 3일 전부터 소변이 거의 나오지 않았고, 전신이 붓고 숨이 차기 시작했으며, 입맛이 없고 메스껍다고 한다. 평소 매주 낚시를 다녔다고 한다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2℃이다. 양쪽 폐 아래쪽에서 거품소리가 들리고 양쪽 갈비척추각 압통이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 눈 사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 15.7 g/dL, 백혈구 24,000/mm³

혈소판 24,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 55/5.1 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/6.2/105 meq/L

소변: 포도당 (-), 잠혈 (2+), 단백질 (3+), 아질산염 (-)

정답률 76%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/48, 발열(1w)
Hx	매주 낚시
S/Sx	호흡곤란(3d), 몸살/두통/복통(1w → 3~4일 지속) → 어지러움/피로 핍뇨/전신부종/POI(3d) V/S 140/90 100 24 36.2, BLLF rale, CVAT(+/+), conjunctival hyperemia
Lab	WBC↑, PLT↓, BUN/Cr↑, K⁺↑ U/A: Blood 2+, protein 3+
Img
Etc

Imp: 신증후군출혈열(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS), 급성신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

야외 활동을 자주 하는 환자가 발열, 출혈 증상, AKI를 보이고 있으므로 HFRS 의심 하, AKI의 합병증이 저명하므로 hemodialysis(HD)를 시행한다.

• 48세 남자가 1주 전 시작된 발열 및 3일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 발열과 함께 전신 근육통, 두통, 복통, 어지러움, 피로 등 비특이적인 증상이 동반되었다. 감염질환을 우선적으로 고려해볼 수 있으며, leukocytosis도 이를 뒷받침한다.

• 이후 핍뇨, 전신 부종, 호흡곤란이 있다. 핍뇨는 AKI를 시사하며, BUN/Cr이 저명하고 환자가 이전에 CKD가 있었다는 단서가 없는 40대 남성이므로 AKI일 가능성이 높아 보인다. 양쪽 CVAT와 U/A상 확인되는 hematuria와 proteinuria 또한 감염질환의 renal involvement를 시사한다.

• 부종과 호흡곤란은 AKI에 의한 volume overload에 의한 증상일 가능성이 높으며, 청진상 확인되는 BLLF rale은 pulmonary edema를 시사하다. HyperK 또한 AKI에 의한 것으로 보인다.

• 환자는 매주 낚시를 갈 정도로 야외활동력이 풍부하고, 결막 충혈 등 출혈성 증상이 확인되므로, Hantaan virus 등에 의해 발생하는 HFRS일 가능성이 높다.

• HFRS는 febrile, hypotensive, oliguric, polyuric stage로 나뉘는데, oliguric stage에서 AKI의 합병증이 심할 때는 일시적인 HD를 고려해야 한다.

Tip

• 가을철 3대 감염병

오답 선지

• 혈장분리교환(plamapheresis): 혈장 내 Ab 등을 제거하기 위한 시술이다.

• 세프트라이악손(ceftriaxone): 본 증례는 발열, CVAT 등이 있으므로 urinary tract infection(UTI)을 의심해볼 수 있으며, ceftriaxone은 acute pyelonephritis 등 UTI에 자주 사용되는 3세대 cephalosporin 계열의 항생제이나, 본 증례는 U/A상 nitrite가 검출되지 않으며 기타 하부요로증상이 없으므로 UTI라고 보기는 다소 어렵다.

• 글루코코티코이드(glucocorticoid): HFRS로 인한 hypotensive stage에서 septic shock이 vasopressor 및 inotropic agent를 사용해도 hypotension이 지속될 때 corticosteroid를 고려해볼 수 있다.

• 라이버바이린(ribavirin): HFRS의 증상이 심할 때 4일 이내 시작해볼 수 있는 항바이러스제다.