임종평23-1 4교시, 57번 | 알렌의 서재

305번

[임종평23-1]

35세 남자가 2일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 열이 나고 기운이 없고 어지럽다고 한다. 크론병으로 수차례 수술 후 발생한 짧은장증후군으로 6개월 전부터 말초 삽입형 중심정맥관을 거치하고 있다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110 회/분, 호흡 23회/분, 체온 38.6℃이다. 중심정맥관 삽입 부위에 발적이 있다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 11,000/mm³, 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 115,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 30/2.5 mg/dL

C반응단백질 15.6 mg/L (참고치, <10)

혈액 배양 검사 중간 보고: 3쌍 중 3쌍에서 효모(yeast)

정답률 39%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	M/35, 발열(2d)
Hx	Crohn’s disease s/p multiple op → short bowel syndrome with PICC(6m)
S/Sx	기력저하, 어지러움 V/S 80/50 110 23 38.6, PICC insertion site erythema
Lab	WBC↑, BUN/Cr↑, CRP↑ Blood culture: Yeast in 3 out of 3 cultures
Img	CXR: No remarkable findings
Etc

Imp: 칸디다혈증(Candidemia)

해설

Candidemia에 대한 1^st line antifungal로 echinocandin 계열의 micafungin을 투여한다.

• 35세 남자가 2일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 기력저하, 어지러움 등 비특이적 증상이 동반된다. 발열과 빈맥, 저혈압이 있으므로 septic shock을 의심해야 하며, shock에 의해 어지러움이 발생한 것으로 추정된다.

• 병력청취 및 신체진찰상 fever focus가 될만한 부분은 말초삽입 중심정맥관(peripherally inserted central catheter, PICC) 삽입 부분의 발적이므로, catheter related infection이 의심된다. Crohn’s disease의 small bowel involvement로 인해 small bowel resection을 수 차례 받을 경우 small bowel이 짧아져 영양소 흡수가 제한되는 short bowel syndrome이 생길 수 있으며, 이러한 경우 PICC 등 central catheter를 통한 경정맥 영양에 의존하게 될 수 있다.

• Catheter related infection의 경우 혈액으로 직접적으로 균이 침투할 수 있게 되므로 sepsis 및 septic shock으로 쉽게 이행된다. 일반적인 경우 세균 감염이 발생하지만, 본 환자는 blood culture에서 모두 yeast가 자랐다. 3개 culture 중 3개 모두 yeast가 자랐으므로 단순 채혈 과정의 contamination이 아니라 실제로 fungemia가 있음을 알 수 있다.

• 진균 중 yeast 형태를 띠는 가장 흔한 종류는 Candida이다. Candida는 피부상재균 중 하나로, catheter related infection의 주요 원인균 중 하나이다. 따라서 본 환자는 candidemia가 있다고 보는 것이 타당하다.

• Candidemia의 1^st line antifungal은 echinocandin 계열의 약물이다. 대부분 이후 antifungal susceptibility test 등을 통해 fluconazole에 감수성을 띠는 진균이 동정될 경우 fluconazole로 de-escalation을 하게 된다. 보기 중 echinocandin 계열의 약물은 micafungin이다.

Tip

<Candidiasis의 antifungal 치료>

(1) 구강: Fluconazole, clotrimazole, nystatin C

(2) 외음부, 질: Fluconazole PO, -azole 크림

(3) 칸디다혈증(Candidemia)

① 1^st line: Echinocandin(caspofungin, micafungin 등)

② Echinocandin 투여 후 susceptibility test 후 가능하면 fluconazole로 변경

③ Candida 종류에 따라 voriconazole도 고려

(4) C. glabrata, C. krusei: Caspofungin, amphotericin B

오답 선지

• 보리코나졸(voriconazole): Aspergillosis의 치료에 주로 사용되며, candidemia의 경우 일부 Candida 종에 한해 제한적으로 사용된다. Candidemia의 경우 우선 susceptibility test 결과가 나오기 전까지는 우선적으로 echinocandin이 1^st line이다.

• 플루코나졸(fluconazole): Candidiasis의 치료에 많이 사용되지만, candidemia의 경우 fluconazole resistant species를 커버하기 위해 echinocandin이 1^st line이다.

• 암포테리신B(amphotericin B): 가장 broad-spectrum인 antifungal이지만, nephrotoxicity 등 여러 부작용이 있으므로 candidemia의 1^st line 치료로 사용되지 않는다.

• 5-플루시토신(5-flucytosine): 중증 candidiasis의 치료에 경우 기존 antifungal에 추가하여 사용하는 경우가 많다.