임종평23-2 3교시, 73번 | 알렌의 서재

318번

[임종평23-2]

67세 여자가 2일 전부터 열이 나고 왼쪽 무릎이 아파서 병원에 왔다. 10년 전에 양쪽 무릎의 퇴행관절염으로 진단받은 후 주기적으로 관절내 주사를 맞아왔다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 122회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.7℃이다. 왼쪽 무릎이 부어 있고 만지면 열감이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 18,600/mm³

적혈구침강속도 120 mm/시간 (참고치, <10)

C반응단백질 155 mg/L (참고치, <10)

관절액: 백혈구 85,000/mm³ (다형핵백혈구 90%)

적혈구 1,000/mm³

그람 염색 - 그람 양성 알균

편광 현미경 검사 - 크리스탈 음성

정답률 85%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	F/67, 발열/관절통(2d, Lt. knee)
Hx	OA(knee, both) on intraarticular injections(10y)
S/Sx	V/S 110/80 122 22 38.7, Lt. knee swelling/tenderness/heating sensation
Lab	WBC↑, CRP/ESR↑ Synovial fluid: WBC↑(neutrophil↑)
Img
Etc	Synovial fluid Gram stain: Gram(+) cocci Polarized light microscopy: Crystal(-)

Imp: 감염 관절염(septic arthritis)

해설

관절강주사 과거력, 염증성 관절염 소견, synovial fluid WBC > 20,000/mm³이며 neutrophil dominant하므로 septic arthritis 진단 하, cefazolin을 투여한다.

• 67세 여자가 2일 전 시작된 발열 및 관절통을 주호소로 내원했다.

• 왼쪽 무릎의 부종/압통/열감이 있으므로 염증성 관절염을 의심해야 한다. OA가 있어 만성 관절통이 있기는 했겠으나, 현재 급성 통증을 호소하고 있으므로 gout, septic arthritis 등을 고려해야 한다. 지속적으로 OA로 인한 관절강 주사를 맞고 있었으므로 septic arthritis의 가능성이 다소 높다.

• 발열, leukocytosis, CRP/ESR elevation이 동반되므로 septic arthritis의 가능성이 더욱 높다. Arthrocentesis를 통한 synovial fluid 분석상 WBC > 20,000/mm³이고 neutrophil-dominant하므로 septic arthritis로 진단한다. Polarized light microscopy상 crystal이 확인되지 않으므로 gout, CPPD 등 crystal induced arthritis는 배제할 수 있다.

• Septic arthritis의 치료는 IV 항생제 및 관절강 내 배액/debridement이다. Synovial fluid Gram stain상 Gram(+) cocci가 확인되며, 이는 septic arthritis의 가장 흔한 원인균인 S. aureus일 가능성이 높다.

• 따라서 보기 중 Gram(+) cocci를 cover할 수 있는 항생제인 1세대 cephalosporin인 cefazolin을 투여한다.

Tip

• 감염관절염의 항생제 치료

감염 관절염 정리
임상양상	• 급성 염증성 관절염 (붓기, 압통, 발적, 열감), 발열
검사소견	• 육안적으로 화농성, WBC > 50,000/mm³, 그람염색상 세균 확인됨
치료	• Ampicillin-sulbactam, nafcillin, cefazolin • MRSA - vancomycin, Gram(-) rod - ceftriaxone

오답 선지

• 리팜피신(rifampicin): 항결핵제이다.

• 메로페넴(meropenem): Carbapenem 계열의 광범위 항생제로, MSSA/MRSA를 커버하기 위해서 사용하는 경우는 드물다.

• 세프타지딤(ceftazidime): 3세대 cephalosporin으로, Gram(+) cocci를 커버하는 데에는 다소 부적절할 수 있다.

• 목시플록사신(moxifloxacin): Respiratory fluoroquinolone으로, Gram(+) cocci를 커버하는 데에는 다소 부적절할 수 있다.