임종평24-1 3교시, 30번 | 알렌의 서재

334번

[임종평24-1]

58세 남자가 1주 전부터 열이 나고 기침이 지속되어 병원에 왔다. 기침을 할 때 오른쪽 가슴에 찌르는 듯한 통증이 동반된다고 한다. 4개월 전 미만성대세포 B형 림프종을 진단받고 항암치료를 받는 중이라고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5 ℃이다. 가슴 청진에서 거품소리나 쌕쌕거림은 들리지 않는다. 다음은 혈액검사 결과다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진과 가래펴바른표본이다. 검사는?

백혈구 2,400/mm³, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 115,000/mm³

적혈구침강속도 83 mm/시간 (참고치, ＜15)

C-반응단백질 95 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 52%

누적 풀이 횟수 2,900+

평균 풀이 시간38초

나의 풀이 시간0초

CC	M/58, 발열/기침(1w)
Hx	DLBCL on CTx(4m)
S/Sx	흉통: 기침 시, 우측 가슴 V/S 120/70 90 24 38.5
Lab	WBC↓, PLT↓, CRP/ESR↑
Img	CT: Rt. subpleural consolidation, with possible internal cavitation
Etc	Sputum smear: Regular filament diameter with dichotomous branching at acute angles

Imp: 침습성 아스페르길루스증(invasive Aspergillosis)

해설

면역저하자에게서 폐렴이 확인되며 sputum smear에서 Aspergillus가 확인되므로 invasive Aspergillosis 의심하, 혈중 galactomannan을 검사한다.

• 58세 남자가 1주 전 시작된 발열 및 기침을 주호소로 내원했다.

• 우측 흉통은 기침 시 발생하므로 pleuritic pain으로 추정되며, 발열과 기침 등 증상을 고려할 때 폐렴 또는 그에 의한 부폐렴성 흉수가 가장 의심된다.

• 본 환자는 diffuse large B-cell lymphoma(DLBCL)로 진단되어 항암치료 중이므로 면역저하 상태임을 예상할 수 있으며, 이는 낮은 WBC 수치로도 확인할 수 있다. 따라서 원인균으로 일반적인 세균뿐만 아니라 진균 등 기회감염균도 고려해야 한다.

• 흉부 CT에서 Rt. lung의 단일 consolidation이 확인되며, 기타 폐야는 상대적으로 깨끗하다. Consolidation이 pleura와 인접해 있어 pleuritic pain을 일으켰을 것으로 추정된다.

• Sputum smear상 일정한 두께의 hyphae가 예각으로 분지하고 있다. 이는 invasive Aspergillosis에서 볼 수 있는 소견이다.

• Invasive Aspergillosis를 일으키는 Aspergillus spp.는 외벽에 galactomannan이라는 물질이 있는데, 이것이 혈중에서 검출될 경우 Aspergillosis를 시사한다. 따라서 보기 중 galactomannan을 측정할 수 있다.

오답 선지

• 가래 항산균펴바른표본: TB에 대한 검사로, TB는 급성 고열이나 높은 CRP/ESR elevation은 흔히 보이지 않는다.

• 가래 베타-1,3-D 글루칸: Aspergillus spp.뿐 아니라 Candida spp., Pneumocystis jirovecii와 같이 다양한 진균에서 발견된다.

• 혈액 거대세포 바이러스 항원검사: Cytomegalovirus(CMV)에 대한 검사로, 면역저하자에게 발생하는 CMV pneumonia는 일반적으로 diffuse GGO 양상을 나타낸다.

• 가래 주폐포자충 중합효소 연쇄 반응: Pneumocystis pneumonia(PCP)에 대한 검사로, 면역저하자에게 발생하는 PCP는 일반적으로 diffuse GGO 양상을 나타낸다.