339번
[임종평24-2]
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75세 여자가 하루 전부터 열이 나고 기운이 없다며 응급실로 왔다. 3일 전부터 소변보러 화장실에 자주 가고 소변을 볼 때 통증이 있다. 혈압 70/50 mmHg, 맥박 150회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.8 ℃이다. 의식은 졸려 하여 대화하기 어렵고, 좌측 갈비척추각 압통이 있다. 검사결과는 다음과 같다. 처치는?
혈액: 백혈구 24,000/mm3, 혈색소 8.5 g/dL, 혈소판 55,000/mm3
혈액요소질소 24 mg/dl 크레아티닌 2.8 mg/dl
아스파트산아미노기전달효소 70 U/L 알라닌아미노기전이효소 84 U/L
총 빌리루빈 1.4 mg/dL 알부민 3.5 g/dL 젖산 3.8 mmol/L
소변
요검사: 적혈구 1-4/고배율시야, 백혈구 50-99/고배율시야, 질산염 (+)
소변 그람염색: 그람음성 막대균
정답률 90%
누적 풀이 횟수 2,500+
평균 풀이 시간37초
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나의 풀이 시간0초
CC | F/75, 발열/기운 없음(1d) |
Hx | |
S/Sx | 빈뇨, 배뇨통(3d) V/S 70/50 150 28 38.8, M/S drowsy, Lt. CVAT(+) |
Lab | WBC↑, Hb↓, PLT↓, Cr↑, AST/ALT↑, bilirubin↑, lactate↑ U/A: pyuria, nitrate(+), Gram-negative bacilli |
Img | |
Etc |
Imp: 요로패혈증(urosepsis), 급성 신우신염(acute pyelonephritis, APN), R/O septic shock
해설
활력 징후가 불안정하고, SOFA score의 2점 이상 증가와 bacteriuria가 확인되므로 urosepsis가 의심하, 수액소생술을 실시한다.
• 75세 여자가 1일 전 시작된 발열과 기운 없음을 주호소로 내원했다.
• 빈뇨와 배뇨통, Lt. CVAT이 있고 소변에서 pyuria와 그람음성 막대균이 검출되었으므로 요로감염을 의심할 수 있다.
• 감염 소견과 함께 SBP 70mmHg, RR 28회/분, 의식저하 있어 qSOFA 3점을 만족하고, SOFA score도 혈소판(55k) 2점, 빌리루빈(1.4) 1점, 크레아티닌(2.8) 2점으로 총 2점 이상이므로 sepsis를 만족한다.
• 저혈압이 있으므로 IV crystalloid를 이용한 volume resuscitation을 실시해야 한다. 보기 중에는 0.9% 식염수가 이에 해당한다.
Tip
• qSOFA: Mental status change, SBP ≤ 100mmHg, RR ≥ 22회/분 → 2개 이상 만족 시 SOFA screening
• Sepsis 처치: 수액 및 광범위항생제 → vasopressor(norepinephrine, vasopressin, epinephrine 순서)
오답 선지
• 승압제: 수액치료에도 MAP ≥ 65mmHg가 되지 않을 시 투여한다.
• 알부민: volume resuscitation을 위해 crystalloid를 이미 많이 사용한 환자에서 사용한다.
• 혈액투석: 본 증례는 혈액투석의 적응증(요독증에 의한 합병증, 약물치료에 반응하지 않는 폐부종이나 전신부종, 약물치료에 반응하지 않는 hyperkalemia, 약물치료에 반응하지 않는 metabolic acidosis)에 해당하지 않는다. 가이드라인에 따르면, 명확한 적응증에 해당되지 않는다면 투석은 권고되지 않는다. 또한 본 증례는 V/S instability가 있으므로 일반적인 혈액투석은 당장 시행하기 어렵다.
• 탄산수소염: 가이드라인에 따르면 혈역학적 안정성을 위해서 탄산수소염을 투여하는 것은 권고되지 않는다. 다만 septic shock에서 pH < 7.2의 심한 대사성 산증이나 AKI(AKIN 2점이나 3점)가 있을 때 탄산수소염을 공급할 수 있다.
관련 이론
• 패혈증
Reference
• Harrison 21e, pp.973-981, 2241-2249