46번
[MD21]
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54세 남자가 5일 전부터 열이 나고 숨이 차서 병원에 왔다. 7년 전부터 당뇨병, 고혈압으로 치료 중이다. 일주일 전부터 기침, 가래가 있었고 이후 숨이 점점 더 찼다. 30갑 ∙ 년의 과거 흡연자이다. 혈압 160/100 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 32회/분, 체온 38.2°C이다. 가슴 청진에서 심음은 빠르게 들리고, 양쪽 가슴에서 삑삑거림(rhonchi)이 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 3,400/mm3, 혈소판 65,000/mm3, 포도당 180 mg/dL, 혈액요소질소/크레아티닌 20/1.0 mg/dL
동맥혈가스(대기호흡): pH 7.35, PaCO2 34 mmHg, PaO2 48 mmHg, HCO3- 15 meq/L
심초음파검사: 왼심실박출률 65% (참고치, >55). 국소벽운동이상 없음
정답률 95%
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CC | M/54, 열나고 숨이 참 (5d) |
Hx | 7년 전부터 당뇨병, 고혈압 - 치료 중 30갑년 흡연력 |
S/Sx | 기침, 가래(일주일 전부터), 호흡곤란 이후 점점 악화 V/S BP 160/110, PR 110/min, RR 32/min, BT 38.2°C . PEx : 빠른 심음, 양쪽 가슴 수포음 |
Lab | WBC↓, PLT↓ ABGA: PaO, 48mmHg |
Img | CXR : Bilateral diffuse opacity 심초음파: 정상 |
Etc | ECG: 특이 소견 없음 |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
해설
Berlin definition을 만족할 가능성이 높으므로 ARDS의 가능성이 가장 높다.
• 54세 남성이 5일간 지속된 열나고 숨이 차는 증상으로 내원하였다.
• 일주일 전부터 기침, 가래가 생긴 후, 호흡곤란과 발열 증상이 악화되었으며, 백혈구 수치의 저하 소견을 고려하면, 폐렴의 급성악화로 인해 호흡곤란 증세가 나타난 것으로 추측된다.
• CXR에서 bilateral diffuse opacity 소견이 보인다.
• 심초음파와 심전도로 심장 문제가 없음을 확인하였다.
• 현재 비침습적 환기를 진행하는지 확실하지는 않으나 PaO2/FiO2 = 48/0.21 = 229mmHg로 저산소혈증이 있음을 알 수 있다. PEEP/CPAP을 적용하지는 않았지만, 위 내용들을 종합했을 때 Berlin definition을 만족할 가능성이 매우 높으며, ARDS가 보기 중 가장 가능성 높은 진단명이다.
Tip
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 폐색전증 : 임상적으로 폐색전증을 의심할만한 병력이 없다.
• 급성심낭염, 급성심근염, 급성심근경색 : 심초음파와 심전도로 배제할 수 있다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230