2020 | 고득점 대비 핵심 문항

58번

[MD20]

72세 남자가 15일 전부터 열이 있어 병원에 왔다. 1개월 전부터 기운이 없고, 열감이 있었다고 한다. 3일 전에 설사가 한 번 있었다. 비흡연자이다. 혈압 122/76mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 38.5℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 배 압통은 없다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액 : 혈색소 8.8g/dL, 백혈구 3,520/mm³(중성구 37%, 림프구 35%), 혈소판 72,000/mm³, 총빌리루빈 0.6mg/dL, 알칼리인산분해효소 74IU/L(참고치, 33~96), 젖산탈수소효소 650IU/L(참고치, 115~221)

혈액배양검사 : 균 자라지 않음(2일째)

정답률 69%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간68초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 발열(15d)
Hx	1개월 전부터 기운이 없고 열감, 3일 전 설사, 비흡연자
S/Sx	V/S 122/76mmHg–76회/분–16회/분–38.5℃ / 심음과 호흡음 정상, 복부 압통(-)
Lab	혈액: Hb↓, WBC↓, Plt↓, LDH↑ / 혈액배양검사: 균 자라지 않음(2일째)
Img	가슴 X선: Lt. hilar mass
Etc

Imp: 불명열(fever of unknown origin, FUO)

DDx: 림프종(lymphoma)

해설

• 15일 전부터의 발열 증상과 1개월 전부터 기운이 없고 열감이 있어서 내원한 72세 남자 환자이다.

• 3일 전의 설사 외에는 특별한 증상이 없고, lab에서 Hb↓, WBC↓, Plt↓, LDH↑ 소견이 있지만 배양검사에서 동정되는 균이 없다.

• 3주 이상 지속되는 발열이고 fever focus가 명확하지 않아 불명열(FUO)일 가능성이 높으며, 현재 CXR에 보이는 Lt. hilar mass처럼 보이는 병변이 유일한 potentially diagnostic clue(PDC)이다.

• 불명열의 진단적 알고리즘에 의하면 PDC로 의심되는 것이 있을 경우 해당 부분에 대한 diagnostic test를 진행해야 하며, 본 증례의 경우 가슴 CT가 적절하다.

오답 선지

• 뇌척수액검사: 두통, 수막자극징후 등 뇌수막염을 시사하는 임상양상이 없으므로 부적절하다.

• 심초음파검사: 감염성 심내막염 등을 감별하기 위해 시행할 수 있으나, 심음이 정상이고 2일 배양 후의 blood culture (-)이기 때문에 답으로서의 가능성은 다소 떨어진다.

• 대장내시경검사: 설사가 3일 전에 있었으나 발열은 그 이전부터 오래 지속되었기 때문에 발열의 원인이 소화기에 있을 가능성은 다소 떨어진다.

• 복부 초음파검사: FUO의 obligatory test 중 하나이지만, 본 증례의 경우 CXR에서 이상 소견이 발견되었으므로 폐에 대한 diagnostic test가 이루어지는 것이 더 적절하다.

Tip

• 불명열(FUO)의 정의는 38.3℃ 이상의 열이 두 번 이상 관찰되고, 3주 이상 지속되며, 확인된 면역저하 상태 없고, 충분한 병력청취, 신체진찰, 검사에도 불구하고 원인이 불확실한 경우이다.

• 불명열의 진단적 접근