임종평24-1 4교시, 33번 | 알렌의 서재

103번

[임종평24-1]

65세 여자가 2개월 전부터 다리가 붓는다고 병원에 왔다. 5년 전 당뇨병, 고혈압, 고지혈증으로 진단받아 약물 복용 중이다. 소변에 거품이 있고, 계단을 오를 때 숨이 찬다고 한다. 혈압 154/98 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.9 ℃이다. 호흡음은 정상이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 신장 초음파검사 사진이다. 진단은?

혈액: 백혈구 5,800/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 320,000/mm³

포도당 246 mg/dL, 알부민 3.7 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 27/2.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 141/5.2/118 meq/L

칼슘/인 8.2/5.4 mg/dL

소변: 비중 1.013, 포도당 (2+), 잠혈 (1+), 단백질 (3+)

적혈구 3~5/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야

정답률 80%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	F/65, 부종(2m, 하지)
Hx	HTN, DM, DL on med(5y)
S/Sx	거품뇨, 운동 시 호흡곤란 V/S 154/98 86 18 36.9, bilateral pretibial pitting edema
Lab	BUN/Cr↑, alb↓, glc↑, phosphate↑, calcium↓ U/A: Blood 1+, protein 3+, glc 2+, RBC 3~5/HPF
Img	US: Bilateral kidney atrophy, poor corticomedullary differentiation
Etc

Imp: 만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD), R/O 당뇨병성신증(diabetic nephropathy, DMN)

해설

기저 질환으로 DM, poorly-controlled HTN가 있고, 현재 높은 BUN/Cr과 장기간에 걸친 변화를 시사하는 US 소견으로 보아 CKD로 볼 수 있다.

• 65세 여자가 2개월 전 시작된 하지 부종을 주호소로 내원했다.

• PEx상 pitting edema가 나타나며, 원인으로는 심부전, 간경변, nephrotic syndrome, CKD 등의 다양한 질환을 의심할 수 있다.

• 현재 BUN/Cr이 높고 proteinuria 3+이며, US 상 양쪽 신장 모두 정상 크기인 10~14cm에 비해 작아져 있고, hyperechoic한 cortex와 hypoechoic한 medulla 사이의 경계가 불분명하며, 급성 증상이 없으므로 CKD가 가장 유력한 진단명이다.

• CKD를 진단하기 위해서는 신기능 저하 또는 신장 손상의 증거가 3개월 이상 있어야 한다. 다만, 본 증례에서는 구체적인 기간이 주어지지 않았으므로 추가적인 근거를 통해 CKD를 유추해야 한다. CKD의 합병증에서 나타나는 1) volume overload, 2) anemia (10.5g/dL) 3) high phospahate, low cacium level (인 정상치: 2.5~4.5mg/dL, 칼슘 정상치 8.5~10.5mg/dL)을 종합했을 때 3개월이라는 기간이 주어지지 않았지만, CKD의 합병증으로 인한 수치 및 증상들이 보이므로 CKD로 진단하는 것이 적절하다.

Tip

• 본 증례의 CKD의 원인으로는 조절되지 않는 HTN에 의한 nephropathy가 가장 유력하다.

• 환자가 호소하는 DOE도 CKD의 합병증에 의한 것으로 생각되는데, 체액 과부하에 의한 폐부종이나 EPO 생성 감소에 의한 빈혈 모두 원인일 수 있다.

오답 선지

• 신증후군(nephrotic syndrome): 신증후군은 단백뇨(> 3.5g/day), 저알부민혈증(< 2.5g/dL), 부종, 고지질혈증, hypercoagulability를 특징으로 한다. 작아진 신장 크기를 설명하기 어렵다.

• 급성콩팥손상(acute kidney injury, AKI): 본 증례는 부종이 2개월간 있었으며, renal atrophy가 올 정도로 신부전이 만성화된 상태이므로 AKI로 보기 어렵다. 또한, AKI의 주증상인 핍뇨 또한 나타나지 않는다.

• 급성사이질신염(acute interstitial nephritis): 일반적으로 약물 투약 후 수 주 이내에 발생하며 발열, 반구진성 발진, eosinophilia 등이 나타난다.

• 급속진행사구체신염(rapid progressive glomerulonephritis, RPGN): 본 증례는 혈뇨가 저명하지 않고, 만성화된 신질환의 양상을 띠고 있으며 급성 악화의 양상을 보이지 않으므로 적절하지 못한 진단명이다.