12번
[MD22]
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55세 여자가 1개월 전부터 양쪽 발등이 붓고 소변에 거품이 보인다고 병원에 왔다. 2년 전부터 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 안저검사 결과는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 12/0.8 mg/dL, Na+/K+/Cl- 138/3.8/100 meq/L, 공복혈당 130 mg/dL, 총단백질/알부민 5.5/2.8 g/dL, 총콜레스테롤 270 mg/dL, C3 120 mg/dL (참고치, 83～177), C4 30 mg/dL (참고치, 16～47)
소변: 비중 1.015, 단백질 (4+), 잠혈 (-), 적혈구 0～2/고배율시야, 24시간 단백질 4,800 mg
콩팥초음파: 양쪽 콩팥 크기 10 cm
정답률 82%
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CC | F/55, 부종/거품뇨(1m) |
Hx | DM on 경구혈당강하제(2y) |
S/Sx | V/S 140/90 70 16 36.5, 양쪽 pretibial pitting edema, 안저검사 정상 |
Lab | 공복혈당 130, 총단백질/알부민 5.5/2.8, cholesterol↑ U/A: 단백질(4+), 24h urine protein 4.8g |
Img | US: 신장 정상 |
Etc |
Imp: 신증후군(nephrotic syndrome)
해설
DM 환자의 안저검사가 정상이며 nephrotic proteinuria가 있으므로 신증후군 의심 하, 원인 질환을 진단하기 위해 콩팥생검을 시행한다.
• 55세 여자가 1개월 전 시작된 부종과 거품뇨를 주호소로 내원했다.
• Pretibial pitting edema가 보이며, 2년 전부터 DM 치료중이므로 DM nephropathy를 우선 의심할 수 있다.
• 하지만 안저검사가 정상이다. DM retinopathy와 nephropathy는 모두 DM의 미세혈관 합병증에 속하는데, 일반적으로 retinopathy가 nephropathy보다 먼저 생긴다. 따라서 retinopathy가 없는 본 환자의 단백뇨는 DM nephropathy 외의 다른 원인에 의한 것일 가능성이 높다.
• 현재 24h urine protein > 3.5 g의 nephrotic proteinuria와 함께 hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, pitting edema가 있으므로 신증후군으로 진단할 수 있다.
• 원인을 알 수 없는 신증후군이므로 원인 질환 진단을 위해 콩팥생검이 필요하다.
Tip
• 콩팥 생검 적응증: 당뇨 환자에서 DM nephropathy가 아닌 atypical한 경우에 해당한다(nephrotic range proteinuria, normal retina)
오답 선지
• 항인지질항체: SLE나 anti-phospholipid syndrome(APS)을 진단하기 위한 검사로, 본 증례의 경우 C3/C4가 정상이고 혈뇨가 없으므로 두 질환의 가능성은 낮다.
• 소변 단백질전기이동: Albumin에 비해 total protein이 지나치게 높거나 urine dipstick에 비해 24h urine protein이 지나치게 높을 때 MM을 의심하고 시행한다.
• 다리정맥도플러초음파: 본 증례의 경우 하지 부종이 있지만 hypoalbuminemia에 의한 것이기 때문에 하지 혈관질환(DVT 등)에 대한 검사는 필요하지 않다.
• 콩팥동맥도플러초음파: 본 증례의 경우 renal US상 양쪽 신장 크기가 정상이므로 renal artery stenosis 등의 혈관질환은 의심되지 않는다.
관련 이론
• 신증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2341-2346