11번
[MD22]
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54세 여자가 1주 전에 생긴 식욕부진과 전신부종으로 병원에 왔다. 10년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 치료를 받았으며 3년 전부터 신장이 나쁘다는 이야기를 들었다고 한다. 혈당 조절은 잘 되고 있다고 한다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.6℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 혈색소 10.8 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, 혈액요소질소/크레아티닌 18/1.5 mg/dL, 공복포도당 115 mg/dL, 당화혈색소 6.5%
소변: 단백질 (4+), 24시간 단백질 3,500 mg/일
3개월 전 타 병원 검사 결과 소변: 단백질 (2+), 24시간 단백질 900 mg/일
정답률 80%
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CC | F/54, 식욕부진/전신부종(1w) |
Hx | HTN, DM(10y, on medication), 신장 좋지 않음(3y), 혈당 조절됨 |
S/Sx | V/S 135/85 75 17 36.6, 양쪽 pretibial pitting edema |
Lab | Hb↓, Cr 1.5, 공복포도당 115, HbA1c 6.5 U/A: 단백질(4+), 24h urine 3500mg/day 3개월 전 U/A: 단백질(2+), 24h urine 900mg/day |
Img | |
Etc |
Imp: R/O 당뇨병성 신증(DM nephropathy), R/O 기타 신증후군(nephrotic syndrome)
해설
DM 환자에서 급격한 단백뇨 악화가 발생했으므로 DM retinopathy 악화 여부를 확인하기 위해 산동 후 안저검사를 시행한다.
• 54세 여자가 1주 전 시작된 식욕부진 및 전신부종을 주호소로 내원했다.
• DM 환자가 신장이 좋지 않으므로 DM nephropathy가 있다고 볼 수 있다. 이전에 없던 부종을 1주 전부터 경험하고 있으므로 DM nephropathy의 악화를 의심할 수 있고, 실제로 U/A상 proteinuria가 nephrotic range까지 악화되었다.
• 그러나 환자는 혈당 조절이 잘 되고 있다고 했고 lab상 HbA1c도 6.5%로 목표치에 해당되므로 심해진 단백뇨가 DM nephropathy의 악화에 의한 것인지, 아니면 다른 원인에 의한 것인지 판단해야 한다.
• DM retinopathy와 nephropathy는 동일한 미세혈관의 병태생리를 갖는데, 일반적으로 DR이 DN에 선행하므로 환자의 단백뇨가 DM nephropathy의 악화에 의한 것이라면 뚜렷한 DR이 나타날 것으로 생각된다.
• 따라서 이에 대한 평가를 위해 산동 후 안저검사(fundoscopy)를 시행해야 한다.
Tip
• 만약 안저검사상 DM retinopathy가 없다면 기타 신증후군 의심 하, 신장 생검을 고려해야 한다.
• 대한당뇨병학회 기준 DM HbA1c 목표: T1DM < 7.0%, T2DM < 6.5%
오답 선지
• 경정맥깔때기조영술(IVP): 신장비뇨계의 해부학적 이상을 확인하는 데 적합한 검사다.
• 소변 단백질전기이동: Multiple myeloma 등의 원인으로 소변에 albumin 이외의 다른 종류의 단백질(immunoglobulin 등)이 많다고 의심될 경우 시행하지만, 본 증례에는 urine dipstick과 24h urine protein의 불일치가 없다.
• 콩팥혈관도플러초음파: 신동맥협착 등의 신동맥/신정맥 혈관 이상을 확인하는 데 적합한 검사다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128