2024 | 고득점 대비 핵심 문항

133번

[MD24]

60세 남자가 1년 전부터 자주 정신을 잃고 기절한다고 병원에 왔다. 가슴이 두근거리다가 어지러우면서 순간적으로 의식을 잃었다가 바로 깨어났다고 한다. 증상은 3개월마다 1회씩 있다가 최근에는 거의 매일 발생하였다. 6개월 전 신장경색증으로 진단되어 치료를 받았다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 54회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 심전도와, 가슴 두근 거림이 있을 때와 실신이 있을 때의 홀터감시 이다. 진단은?

정답률 84%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 실신(1y)
Hx	6개월 전: Renal infarction
S/Sx	두근거림 → 어지러움 → 실신 → 즉시 의식 회복 빈도: 1회/3m → 1회/1d V/S 120/70 54 18 36.5
Lab
Img
Etc	ECG: Normal sinus rhythm Holter(palpitation): Regular narrow QRS tachycardia Holter(syncope): Sinus pause

Imp: 빈맥-서맥증후군(tachycardia-bradycardia syndrome)

해설

Holter 검사상 tachycardia-bradycardia syndrome이 확인되며, 이는 sinus node dysfunction(SND)의 하위 분류에 해당하는 질환이다.

• 60세 남자가 1년 전 시작된 실신을 주호소로 내원했다.

• 실신이 반복적으로 발생하며, 실신 전에 두근거림 및 어지러움이 동반되므로 cardiogenic syncope를 고려해야 한다.

• 12-lead ECG상 부정맥은 저명하게 확인되지 않는다. P wave가 전반적으로 크며 일부 lead에서는 peak가 2개처럼 보이는 것으로 보아 RA 및 LA enlargement가 동반되었을 가능성이 높아 보인다. 6개월 전 있었던 renal infarction은 주로 cardioembolism에 의해 발생하는데, 판막질환 등에 의해 발생한 LA enlargement는 cardioembolism의 주요 원인이 되기도 한다. RA/LA enlargement가 있을 경우 conduction system에 문제가 생겨 부정맥의 확률을 높이기도 한다.

• Holter 검사상 두근거림이 있을 때 regular narrow QRS tachycardia가 확인된다. P wave가 있는지는 lead마다 달라서 저명하지는 않다. Sinus tachycardia, paroxysmal supraventricular tachycardia, atrial flutter with 2:1 conduction 등 다양한 가능성이 있다.

• 실신이 있을 때는 긴 sinus pause가 확인된다. 즉, tachycardia-bradycardia syndrome으로 진단할 수 있다.

• Tachy-brady syndrome은 동기능부전증후군(sinus node dysfunction, SND)라는 큰 질환의 카테고리 밑에 속하는 질환이다.

오답 선지

• 기립저혈압(orthostatic hypotension): 앉았다 일어설 때 autonomic dysfunction 등에 의해 arterial vasoconstriction이 제대로 이루어지지 않아 저혈압이 발생하는 질환이다. 본 증례는 기립 시 실신이 발생한다는 단서가 주어지지 않았다.

• 완전방실차단(complete atrioventricular block, CAVB): P wave와 QRS complex가 아예 분리된 채 서로 다른 주기를 가지로 발생하는 질환이다.

• 가속심실고유리듬(acclerated idioventricular rhythm, AIVR): Wide QRS complex가 HR 60~100을 유지하며 지속되는 상태를 의미한다.

• 혈관미주신경실신(vasovagal syncope): Stress 등에 대한 반작용으로 parasympathetic tone이 높아지며 arterial vasodilation이 발생, cerebral hypoperfusion이 일시적으로 나타나며 실신하는 질환이다. 본 증례의 실신은 vasovagal origin이라고 하기에는 지나치게 반복적으로 발생하며, Holter monitoring상 부정맥 질환이 발견되었으므로 vasovagal syncope로 볼 수 없다.