2024 | 고득점 대비 핵심 문항

134번

[MD24]

20세 남자가 1시간 전부터 깨워도 눈을 잘 뜨지 못하고 혼자서 웅얼거린다고 응급실에 왔다. 2일 전부터 전신 근육통과 미열이있었으나 아픈 사실을 숨기고 오늘 A형 간염, 신증후출혈열 예방접종을 받았다고 한다. 예방접종 후 오한과 가려움증이 생겨 인근 병원에서 페니라민과 덱사메타손을 투여받은 후 의식이 흐려졌다고 한다. 신체진찰에서 과호흡과, 목과 오른쪽 팔의 불규칙적 근수축이 보이고, 눈 맞춤은 전혀 되지 않고, 질문에 대답하지 않고 멍하게 의미 없이 고개를 흔든다. 혈압 135/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 23회/분, 체온 38.0℃이다. 뇌파검사, 뇌 자기공명영상, 뇌척수액 검사에서 이상소견은 없고, 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 12.0 g/dL

백혈구 19,880/mm³ (호중구 93.6%)

혈소판 370,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 9.2/0.4 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 33 U/L

알라닌아미노기전달효소 34 U/L

알칼리성인산염분해효소 51 U/L

C반응단백질 25.3 mg/L (참고치, <10)

정답률 72%

누적 풀이 횟수 2,000+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	M/20, 의식저하(1h)
Hx	2일 전: Myalgia/fever → 금일 HAV, HFRS vaccination → 오한/가려움증 Chlorpheniramine, dexamethasone 투여 → 의식저하
S/Sx	V/S 135/90 90 23 38.0 Hyperventilation, neck/Rt.arm myoclonus, confused mentality
Lab	WBC↑(neutrophil↑), CRP↑ CSF study: No remarkable findings
Img	Brain MRI: No remarkable findings
Etc	EEG: No remarkable findings

Imp: 섬망(delirium)

해설

발열, leukocytosis 등 백신 이상반응으로 인한 신체적 문제가 저명한 상태에서 CNS dysfunction이 확인되고, 신경학적 질환을 배제할 수 있으므로 delirium으로 진단한다.

• 20세 남자가 1시간 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 감염질환의 징후가 있는 상태에서 예방접종을 받았으며, 이상반응이 있어 antihistamine 및 corticosteroid 투여 후 의식저하가 시작되었다.

• 현재 주변 환경에 awareness가 없는 confused mentality를 보이며, myoclonus가 관찰된다. 발열, neutrophil-dominant leukocytosis, CRP elevation이 있으므로 감염질환에 의한 septic encephalopathy, CNS infection, 기타 encephalopathy 등을 의심해보아야 한다.

• EEG상 이상소견이 없으므로 epilepsy는 아니며, brain MRI상 brain tumor, intracranial hemorrhage, ischemic stroke 등 기질적 병변이 확인되지 않고, CSF study가 clear하므로 meningoencephalitis는 배제할 수 있다.

• 따라서 감염질환 및 백신 이상반응에 의한 의학적 상태 악화로 인한 CNS dysfunction이 의심되므로 보기 중 섬망이 가장 적절한 진단명이다.

Tip

• 섬망의 흔한 원인

오답 선지

• 신체증상장애(somatic symptom disorder, SSD): 실재하는 신체적 증상이 있으며 이에 대해 몰두하고 걱정하는 질환을 일컫는다. 본 증례는 현재 본인의 증상을 자각할 정도의 mentality가 없으므로 부적절한 진단명이다.

• 기능성신경증상장애(functional neurologic symptom disorder): 전환장애(conversion disorder)라고도 불리는 질환으로, 신체적인 질환으로 설명할 수 없는 신경학적 결손이 나타난다. 본 증례는 발열, leukocytosis, CRP elevation 등 신체적 질환이 명확하게 존재하므로 전환장애로 볼 수 없다.

• 이인증/비현실감장애(depersonalization-derealization disorder): 스스로가 자신이 아닌 것 같고, 본인이 존재하는 시공간이 현실이 아닌 것 같은 느낌을 호소하는 질환이다. 본 증례는 awareness가 없는 mentality이므로 부적절한 진단명이다.

• 레비소체신경인지장애(neurocognitive disorder due to Lewy bodies): 주로 중년 이상의 연령대에서 주로 발병하는 퇴행성 신경학적 질환이다.