임종평23-2 4교시, 20번 | 알렌의 서재

156번

[임종평23-2]

50세 남자가 반복적으로 의식을 잃고 쓰러진다며 병원에 왔다. 증상은 넥타이를 매는 등의 행위와 관련이 있다고 한다. 5년 전부터 건강검진에서 고지혈증과 목동맥 초음파검사에서 왼쪽 경동맥이 40% 좁아진 소견이 있어서 고지혈증으로 약물을 복용 중이다. 목동맥을 자극하였을 때 실신의 증상이 재현된다. 실신 당시의 심전도이다. 치료는?

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CC	M/50, 실신
Hx	DL on med(5y) 5년 전: Carotid US → Lt. carotid artery 40% stenosis
S/Sx	유발요인: 넥타이 매기, 목동맥 자극
Lab
Img
Etc	ECG: Sinus pause

Imp: 경동맥동 과민 증후군(carotid sinus hypersensitivity syndrome)

해설

Carotid sinus의 hypersensitivity로 인해 symptomatic sinus arrest가 발생하므로 pacemaker를 삽입한다.

• 50세 남자가 실신을 주호소로 내원했다.

• Recurrent syncope는 치명적일 수 있는 기저질환에 의한 것일 수 있기 때문에 면밀한 평가가 필요하다.

• 넥타이를 매거나 목동맥을 자극할 때 실신이 발생하는데, 이는 carotid sinus의 hypersensitivity로 인한 것으로 볼 수 있다. Carotid sinus는 carotid pressure가 증가할 경우 이에 대해 vagal tone을 증가시켜 심장 수축력 감소, 심박수 감소, peripheral vasodilation 등을 유발한다.

• 증상이 있을 때 ECG상 sinus rhythm이 잘 지나가다가 P wave가 보이지 않는 sinus arrest가 확인된다. Carotid sinus가 vagal tone을 증가시키는 정도가 과도해 sinus node dysfunction(SND)까지 일으키고 있는 것으로 보인다.

• 유증상 SND는 pacemaker 삽입의 적응증이다. 특히 SND로 인한 증상이 단순 어지러움, 호흡곤란 등이 아니라 실신이므로, pacemaker를 삽입하지 않으면 예상치 못한 상황에 실신하여 외상을 입거나 cerebral hypoperfusion 시간이 길어져 hypoxic brain damage를 입을 수도 있다.

오답 선지

• 베타차단제: 본 증례는 vagal tone 과다로 인해 syncope가 발생하는 것이므로, sympathetic tone을 억제하는 beta-blocker를 투여할 경우 경과가 오히려 악화될 것이다.

• 플루드로콜티손: 일반적인 neurally-mediated syncope에 대해 mineralocorticoid인 fludrocortisone 투여를 고려할 수 있으나, carotid sinus hypersensitivity에 의한 neurally-mediated syncope는 pacemaker 삽입의 적응증이다.

• 이식형제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD): 본 증례는 ICD 삽입의 적응증에 해당하지 않는다.

• 목동맥스텐트시술: 본 증례는 carotid artery stenosis가 있으나, 40%는 임상적으로 증상을 유발할 정도로 크게 유의미한 수치는 아니며, stenosis에 의해 cerebral hypoperfusion이 일어나 syncope가 발생한다기보다는 cardiac arrest로 인한 것이므로 carotid stent는 현재 상태에서는 불필요하다.