임종평23-2 2교시, 62번 | 알렌의 서재

155번

[임종평23-2]

70세 남자가 1시간 전에 의식을 잠깐 잃었다고 병원에 왔다. 30년 전부터 고혈압 진단받고 항고혈압제를 복용 중이다. 의식을 잃은 건 이번이 처음인데 자다가 급박뇨가 느껴져 화장실을 가려고 서둘러 일어났다가 어지러움을 느끼며 의식을 잃고 쓰러졌다고 한다. 1주일 전에 양성전립샘비대로 진단받고 알파차단제를 복용 중이라고 한다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 심장 청진에서 심잡음은 청진되지 않는다. 심초음파 검사, 24시간 심전도 감시 검사, 기립경사 검사에서 이상 소견은 발견되지 않는다. 치료는?

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CC	M/70, 실신(1h)
Hx	HTN on med(30y) BPH on alpha-blocker(1w) 절박뇨 → 빠르게 일어나다가 어지러움 → 실신
S/Sx	V/S 90/50 68 20 36.4
Lab
Img	Echo: No abnormal findings
Etc	24hr ECG monitoring: No abnormal findings Tilt-table test: No abnormal findings

Imp: 알파차단제 부작용(alpha-blocker side effect), R/O 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)

해설

Alpha-blocker를 추가한 이후 일어서다가 syncope가 발생했으므로 R/O orthostatic syncope 의심 하, 머리를 숙이고 천천히 일어나 syncope를 예방하도록 교육한다.

• 70세 남자가 1시간 전 발생한 실신을 주호소로 내원했다.

• 빠르게 일어나다가 어지러움이 발생하고 실신했다고 하므로, orthostatic syncope가 의심된다.

• Orthostatic syncope의 주요 원인으로는 항고혈압제, alpha-blocker 등의 약물이 있다. 원래 항고혈압제를 복용하다가 최근 BPH로 인해 alpha-blocker를 추가했으므로, vasoconstriction이 억제되어 기립할 때 carotid artery 및 cerebral vessel이 제대로 수축하지 못해 cerebral perfusion이 감소하여 syncope가 발생한 것으로 추정된다.

• 현재 BP가 낮은 것도 alpha-blocker의 추가로 인해 BP가 과교정되고 있음을 시사한다. 환자가 고령인 것 또한 orthostasis의 위험을 높인다.

• Syncope의 원인이 약물 및 orthostasis인 것으로 사료되나, cardiogenic 원인을 감별하기 위해 여러 검사를 시행했다. Echo상 syncope를 유발할 만한 구조적 질환(심부전, 허혈성 심질환, 판막질환 등)은 확인되지 않으며, 24시간 ECG monitoring에서 부정맥도 확인되지 않는다.

• Tilt-table test가 음성인데, 이는 vasovagal syncope의 가능성이 낮음을 시사한다. Orthostatic hypotension도 tilt-table test시 이상소견을 보인다. 단, 전반적인 임상양상을 고려할 alpha-blocker와 orthostasis가 환자의 실신 유발 요인임은 비교적 명확하므로, 이에 맞추어 치료 전략을 수립해야 한다.

• 혈압이 낮으므로 항고혈압제와 alpha-blocker에 대한 약물 조절이 필요하며, 환자가 일상생활에서 빠르게 일어나지 않도록 머리를 숙이고 천천히 일어나도록 교육하는 것이 중요하다.

오답 선지

• 알프라졸람(alprazolam): Short-acting benzodiazepine 계열의 약물로, 실신의 치료와는 관계가 적다.

• 프로프라놀롤(propranolol): Nonselective beta-blocker 계열의 약물로, HR를 낮추고 contractility를 감소시키기 때문에 혈압이 더 떨어질 수 있다.

• 니트로글리세린(nitroglycerin): Vasodilation을 유발하기 때문에, vasoconstriction이 제대로 이루어지지 않아 syncope가 발생하는 저혈압 환자에게 투여하는 것은 부적절하다.

• 발프로산나트륨(sodium valproate): 항경련제 계열의 약물로, 본 증례의 의식소실은 실신이지 발작에 의한 것이 아니므로 부적절하다.