임종평24-1 4교시, 66번 | 알렌의 서재

167번

[임종평24-1]

71세 남자가 2시간 전부터 의식이 저하되어 응급실에 왔다. 1일 전 넘어졌고, 당시에는 머리만 아팠다고 한다. 고혈압, 당뇨병, 만성신부전으로 약물치료 중이며 뇌경색을 예방하기 위해 항혈소판제를 복용 중이다. 혈압 148/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.3 ℃이다. 신경계 진찰에서 의식은 혼미하고, 근력은 오른쪽 상, 하지 모두 MRC Grade 3, 좌측 MRC Grade 5 이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 뇌컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 13,400/mm³, 혈색소 14 g/dL, 혈소판 135,000/mm³

Na⁺ 144 meq/L, K⁺ 3.6 meq/L, Cl^- 106 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 35.6/1.66 mg/dL

적혈구침강속도 12 mm/시간 (참고치, ＜ 10) C반응단백질 0.3 mg/L (참고치, ＜ 10)

정답률 89%

누적 풀이 횟수 2,100+

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나의 풀이 시간0초

CC	M/71, 의식저하(2h)
Hx	HTN, DM, CKD on med, aspirin 복용 중 Trauma(+, 1day ago)
S/Sx	V/S 148/90 90 28 37.3 M/S: Stupor Motor: UEx(III/V) LEx(III/V)
Lab	WBC↑, BUN/Cr↑
Img	CT: Lt. subdural hemorrhage, with midline shifting
Etc

Imp: 경막밑출혈(subdural hemorrhage, SDH)

해설

1일 전 head trauma가 있었던 환자로, brain CT 상 좌측에 초승달 모양의 혈종을 확인할 수 있어 SDH로 진단할 수 있다.

• 71세 남자가 2시간 전에 발생한 의식저하로 인해 응급실로 이송되었다.

• Mental은 stupor하고 우측 상하지의 motor grade가 grade III으로 떨어져있어 뇌 좌측에 병변이 있을 것으로 예상된다.

• Brain CT 상 고신호강도의 초승달 모양 혈종(hyperattenuating crescent-shaped lesion)를 확인할 수 있어 SDH로 진단할 수 있으며 저명한 midline shift를 확인할 수 있다.

• 환자는 aspirin 복용 중인 자로, 출혈 경향성이 높은 상태에서 1일 전 head trauma로 인해 SDH가 발생하였고 뇌내 압력이 높아져 뇌실질이 압박을 받아 의식저하, 근력저하 등의 증상이 나타났음을 유추할 수 있다. 환자의 의식이 stupor하고 bone depth 4배 가량의 10mm 이상의 SDH가 확인되며, 저명한 midline shift가 나타나 두개골절개술을 통한 혈종제거가 필요하다.

Tip

• EDH vs SDH

• SDH의 craniectomy 적응증

(1) GCS < 8이면서 IICP나 비정상 동공이 동반

(2) Midline shift > 5 mm

(3) SDH 두께 > 10 mm

오답 선지

• 뇌농양: 뇌농양 발생 시 brain CT 상 바깥쪽이 hypodense하고 안쪽이 hyperdense한 double rim sign의 양상으로 나타나 본 증례의 영상소견에 부합하지 않는다.

• 급성뇌경색: 허혈성 뇌졸중은 출혈성 뇌졸중과는 달리 brain CT 상 hypointense한 lesion으로 나타나 본 증례의 영상소견에 부합하지 않는다.

• 거미막밑출혈: SAH의 가장 흔한 원인은 뇌동맥류의 파열로, SAH 발생 시 basal cistern을 따라 출혈이 고여 특징적인 별모양의 출혈이 확인된다. 이는 본 증례의 영상소견에 부합하지 않는다.

• 심부정맥혈전증: DVT로 인해 embolization이 발생해 cerebral artery가 폐쇄될 시 허혈성 뇌졸중이 발생하며, 허혈성 뇌졸중은 출혈성 뇌졸중과는 달리 brain CT 상 hypodense한 lesion으로 나타나 본 증례의 영상소견에 부합하지 않는다.