임종평24-2 3교시, 34번 | 알렌의 서재

172번

[임종평24-2]

80세 남자가 의식을 잃고 쓰러졌다며 병원에 왔다. 낮 2시경 누워있다가 손님이 와서 일어나다가 쓰러졌다. 보호자가 보기에 몸이 뻣뻣해지다가 약 1분 후 깨어났다고 한다. 쓰러지기 전과 후에 어지러움이나 두통, 마비, 가슴 통증, 두근거림 등의 증상은 없었다. 평소에는 혈압이 낮은 편이라는 말을 들었고, 전립선비대증으로 진단받고 약물을 복용 중이다. 혈압 154/82 mmHg, 맥박 67회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 가슴 진찰에서 심잡음은 없고, 맥박은 규칙적이다. 검사는?

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M/80, 일어나던 중 의식을 잃고 쓰러짐

저혈압, 전립선비대증으로 투약

S/Sx

실신 시 몸이 뻣뻣해지다가 약 1분 후 의식 회복

V/S 154/82 67 16 36.5

Imp: 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)

해설

평소 저혈압과 전립선 비대증으로 약물 복용 중인 병력과 일어나다가 쓰러지고 1분 내에 의식을 회복하였으므로 기립성저혈압으로 추정되며 진단을 위해 기립경사테이블 검사를 시행한다.

• 80세 남자가 실신을 주소로 내원하였다.

• 흉통 및 두근거림이 없고 심음도 정상인 점을 통해 심장성 실신은 배제할 수 있다.

• 지속시간이 1분으로 매우 짧고 실신 전 후로 어지러움, 두통, 마비가 없으므로 발작은 아니다. 따라서 신경학적 질환도 배제할 수 있다.

• 저혈압의 병력, 혈관 이완작용을 하는 전립샘비대증 약(알파차단제) 복용 그리고 일어서다가 실신이 발생했다는 점은 기립성 저혈압을 시사한다.

• 따라서 기립성 저혈압을 확실히 진단하기 위해 기립경사테이블 검사를 실시한다.

Tip

• 발작에서 흔히 발생하는 tonic-clonic movement, myoclonus, urination, upward eyeball deviation 등의 요소가 실신에서도 발생할 수 있어 감별에 주의를 요한다. 실신의 의식소실 시간(수 초)과 postictal confusion(없거나 2분 이내)은 일반적인 전신강직간대발작(의식소실 5분 이상, postictal confusion 20분 이상이 흔함)의 요소들보다 짧다. 위 환자에서도 발작처럼 몸이 뻣뻣해지는 tonic movement가 발생하였지만 특징적인 병력과 함께 지속시간이 1분으로 매우 짧은 점을 통해 발작보단 실신으로 인한 일시적 의식소실로 판단할 수 있다.

실신 요약
분류	혈관미주신경성 실신	기립성 저혈압	심장성 실신
원인	오래 서 있기, 더운 환경, 피로, 스트레스	앉거나 누운 자세에서 갑자기 일어섬	부정맥, 기타 심질환
진단	기립경사검사		ECG, Holter, 심초음파 등
진단	긴 시간이 지난 뒤 실신	3분 후 BP 20/10 이상 감소	ECG, Holter, 심초음파 등
치료	유발인자 회피, 수분/염분 섭취 혈관수축제, fludrocortisone	유발인자 회피, 천천히 일어나기 혈관수축제, fludrocortisone	개별 질환 치료

오답 선지

• 심장초음파: 판막질환, 심근병증등 심장의 구조적 질환으로 실신이 발생하였는지 파악하는 데 도움이 되는 검사로 위 환자의 병력상 심장성 실신이 의심되지 않으므로 불필요한 검사이다.

• 관상동맥 조영술: 급성관상동맥증후군의 진단과 치료에 필요한 검사로 위 환자는 흉통을 호소하지 않으므로 불필요하다.

• 운동부하 심전도: 안정형 협심증 진단을 위해 필요한 검사로 위 환자는 운동 시 흉통을 호소하지 않으므로 불필요하다.

• 24시간홀터검사: 부정맥으로 인한 심장성 실신을 파악하기 위해 필요한 검사로 위 환자의 병력상 심장성 실신이 의심되지 않으므로 불필요한 검사이다.