2019 | 고득점 대비 핵심 문항

18번

[MD19]

26세 여자가 1시간 전부터 식은땀이 나고 어지러워서 응급실에 왔다. 1주 전부터 열이 나고 온몸이 아팠다. 혈압 75/46mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.5℃이다. 가슴 청진에서 심장끝에서 2/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고, 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈색소 12.0 g/dL, 백혈구 13,000/mm³, 혈소판 240,000/mm³, 트로포닌 T 56 ng/L (참고치, 0~14), 뇌나트륨이뇨펩티드 3,200 ng/L (참고치, 100)

정답률 61%

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CC	F/26, 식은땀, 어지러움(1hr)
Hx	1주 전부터 열, 온몸 아팠음
S/Sx	V/S 75/46 75 25 37.5, 양쪽 등쪽 아랫부분 거품소리, 양쪽 정강이뼈 오목부종, 심장 끝 2/6도의 수축기 심잡음
Lab	Troponin T 상승, BNP↑ (3,200)
Img	CXR: Pulmonary edema
Etc	ECG: ST elevation, reciprocal change

Imp: 전격성 심근염(fulminant myocarditis), 급성 심근경색(acute myocardial infarction)

해설

ECG상 myocarditis나 MI가 있고 혈압이 낮아 심장성 쇼크가 있으므로 vasopressor로 norepinephrine을 투여한다.

• 1시간 전부터 식은땀과 어지러움을 주소로 내원한 26세 여자이다.

• 심근수치가 상승했고 ECG 상 ST elevation과 reciprocal change가 보이므로 acute MI를 우선적으로 의심할 수 있다.

• 단, 환자가 MI가 드물게 발생하는 젊은 여성인 점, 1주 전 fever 및 myalgia가 있었던 점으로 보아 fulminant myocarditis도 의심할 수 있다.

• 원인 질환에 관계없이 환자는 저혈압이 저명하므로 cardiogenic shock 진단 하, vasopressor와 inotropic agent를 고려해야 한다. 보기 중에서는 vasopressor인 norepinephrine이 이에 해당한다.

Tip

심장성 쇼크, 급성 폐부종의 치료 정리
원인 질환 치료	• ACS: 관상동맥 재관류술 • 부정맥: Cardioversion/defibrillation, pacemaker
호흡 보조	• Nasal O₂ → (NIV) → 기관삽관 & 기계환기
Preload 감소	• Loop diuretics: Furosemide, torsemide 등 • Vasodilator: Nitroglycerin, nitroprusside 등 • 기타: Morphine, ACEi 등
말초 perfusion 유지	• 수액 투여 • Vasopressor: Norepinephrine 등 • Inotropic agent: Dobutamine, milrinone 등
기계적 순환보조장치	• IABP, LVAD, ECMO(VV/VA)