2025 | 고득점 대비 핵심 문항

48번

[MD25]

75세 남자가 3시간 전부터 코피가 멈추지 않아서 병원에 왔다. 3년 전부터 심방세동으로 진단받고 항응고제를 복용 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8°C 이다. 허벅지 전반에서 큰 멍이 여러 개 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈색소 10.0 g/dL, 백혈구 4,000/mm³, 혈소판 120,000/mm³

프로트롬빈시간 50.0초 (참고치, 12.7~15.4), INR 5.0

활성화부분트롬보플라스틴시간 46.0초 (참고치, 26.3~39.4)

정답률 87%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간38초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 코피(3h)
Hx	AF on med(3y)
S/Sx	V/S 110/70 110 20 36.8, multiple leg bruises
Lab	Hb↓, PT↑, aPTT↑
Img
Etc

Imp: 항응고제 부작용

해설

항응고제 복용력, PT/aPTT의 연장이 보이며 PT 연장이 dominant하므로 항응고제 warfarin 부작용으로 진단하고 응고인자 보충을 위해 FFP를 수혈한다.

• 75세 남자가 3시간 전부터 시작된 멈추지 않는 코피를 주호소로 내원하였다.

• 3년 전부터 심방세동으로 진단받고 항응고제를 복용 중이며 허벅지 전반에서 큰 멍이 여러 개 관찰되므로 항응고제 부작용에 의한 2차 지혈장애가 의심된다.

• 심방세동에서 사용하는 항응고제 NOAC이나 warfarin은 응고인자의 기능이나 생성을 억제하는 역할을 한다. 응고인자 문제로 인한 출혈 경향성을 확인하기 위해 PT(prothrombin time)와 aPTT(activated partial thromboplastin time) 검사를 시행하였고 그 결과 PT 연장과 aPTT 연장이 확인되므로 항응고제 부작용으로 확진할 수 있다.

• aPTT 연장보다 PT 연장이 두드러지며 INR이 5.0으로 매우 크게 증가하였으므로 NOAC의 부작용이 아닌 warfarin의 부작용임을 파악할 수 있다.

• Warfarin의 과다투여로 인한 출혈의 해독제로 신선냉동혈장(fresh frozen plasma, FFP) 수혈을 시행한다.

Tip

• AF의 항응고치료에 사용하는 NOAC의 예시로는 thrombin(factor IIa) inhibitor인 dabigatran과 factor Xa inhibitor인 rivaroxaban, apixaban, edoxaban이 있다. 모두 PT 및 aPTT 연장이 가능하다. 하지만 dabigatran은 aPTT 연장이 두드러지며 apixaban의 경우는 PT 연장, aPTT 연장이 거의 나타나지 않는다. edoxaban, rivaroxaban 모두 aPTT 연장보단 PT 연장이 두드러지지만 치료적인 농도에서는 INR이 2.3을 넘지 않는다. 즉 NOAC은 모두 warfarin에 비해 bleeding risk가 낮으며 warfarin에 비해 용량 조절이 쉬우므로 만성적으로 NOAC을 복용하는 환자에서 급성 출혈은 거의 발생하지 않는다.

• AF의 항응고치료로 인한 출혈의 해독제

Dabigatran	Idarucizumab
-xaban	Andexanet alfa, 4-factor prothrombin complex concentrate
warfarin	Vitamin K, FFP, 4-factor prothrombin complex concentrate

• 1차 지혈장애 vs 2차 지혈장애

• 출혈질환 감별

• 혈액제제 투여기준 요약

오답 선지

• 농축적혈구 수혈: Hb가 7 g/dL 미만으로 감소하지 않았으므로 불필요한 치료이다.

• 농축혈소판 수혈: 혈소판이 감소하지 않았으므로 불필요한 치료이다.

• 동결침전제제 수혈: 혈우병A, 섬유소원 감소 시 투여를 고려하는 약제로 환자의 출혈의 이유는 warfarin 과다투여이므로 FFP가 더 적절한 치료이다.

• 저분자량헤파린 주사: 항응고제로 만약 투여하면 출혈 경향성이 심해질 것이다.