118번
[임종평23-2]
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70세 남자가 3주 전부터 기운이 없어서 병원에 왔다. 2년 전 건강검진에서 시행한 가슴 X선사진 결과는 정상이었다고 한다. 20대부터 매일 담배를 2갑씩 피웠다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 포도당 110 mg/dL
Na+/K+ 129/3.2 meq/L
삼투질농도 249 mOsmol/kg H2O
T3 83 ng/dL (참고치, 77~135)
유리 T4 1.0 ng/dL (참고치, 0.8~1.7)
갑상샘자극호르몬 3.01 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)
코티솔 6.7 μg/dL (참고치, 5~25)
소변: Na 310 meq/L
삼투질농도 640 mOsmol/kg H2O
정답률 69%
누적 풀이 횟수 1,800+
평균 풀이 시간57초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/70, 피로(3w) |
Hx | 2년 전: CXR normal 흡연: 100갑년 |
S/Sx | V/S 120/80 90 24 36.8 |
Lab | Na+/K+↓, Osm↓ U/A: Na+ 310, Uosm 640 |
Img | CXR: Rt. lung mass |
Etc |
Imp: 항이뇨호르몬 부적절분비 증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH)
해설
High urine Na+ 보이는 hyponatremia에서 Rt. lung mass가 확인되므로 SCLC에 의한 SIADH 의심 하, free water restriction을 시행한다.
• 70세 남자가 3주 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.
• Na+ 129의 hypoNa가 확인된다. 우선 pseudohypoNa를 배제해야 하며, serum effective osmolality = 2×[Na+] + [glucose]/18 = 264 < 275이므로 hypertonic or pseudo hypoNa는 배제한다.
• HypoNa가 있지만 UOsm > 400인 것은 ADH 과분비가 있음을 시사한다.
• 따라서 환자의 volume status와 urine Na+을 평가해야 한다. Volume status를 추정할 만한 내용은 주어지지 않았는데, euvolemic하다고 추정해볼 수 있다. Urine Na+ > 20으로 높은데, 이는 체내 volume이 상대적으로 충분해 RAAS가 덜 작동하고 있음을 시사한다.
• Euvolemic hyponatremia의 대표적 원인 질환은 SIADH, hypothyroidism, adrenal insufficiency가 있다. 현재 TFT가 정상이고 cortisol이 정상이므로 SIADH의 가능성이 높다.
• 본 증례는 매우 긴 흡연력이 있으며 CXR상 Rt. lung mass가 확인되므로 lung cancer가 의심된다. Lung cancer 중 특히 SCLC(흡연자에게 호발)는 paraneoplastic syndrome의 형태로 SIADH를 일으킬 수 있다.
• SIADH의 치료는 원인 질환 치료 및 hypoNa 교정이다. 원인 질환은 lung cancer이므로 즉각적으로 치료하기 어렵다. HypoNa 교정은 급성 hypoNa나 심각한 신경학적 증상이 있는 경우 3% NaCl로 교정하지만, 이외에는 다른 방법으로 천천히 교정해야 하다. SIADH를 포함한 euvolemic hypoNa는 free water restriction이 주된 치료이다.
Tip
저나트륨혈증 정리 | |||
진단 | 1st: Osmolality, effective osmolality (< 275) 2nd: UOsm (> 100) | ||
Hypovolemic | Euvolemic | Hypervolemic | |
원인 | • 구토/설사 • 췌장염, 화상/외상 • Aldosterone 결핍 등 | • SIADH • 부신기능저하증 • 갑상샘기능저하증 | • 심부전 • 간경변 • 신부전 |
임상양상 | 두통, 오심/구토 → 발작, 의식저하 | ||
• 마른 점막, 기립성 저혈압 등 | • 부종 | ||
치료 | 급성 or 발작/의식저하: 3% 식염수 | ||
• 0.9% 식염수 | • 원인 치료, 수분제한 | • 원인 치료, 수분/Na 제한 | |
오답 선지
• 0.9% 식염수: Hypovolemic hyponatremia에 대한 치료로 사용된다.
• 5% 포도당: Hypernatremia를 교정할 때 free water에 해당하는 5DW를 사용하기도 한다. 본 증례는 반대로 free water restriction이 필요하다.
• 싸이아자이드(thiazide): Hyponatremia의 주요 원인 중 하나다.
• 무기질부신피질호르몬(mineralocorticoid): Aldosterone의 역할을 하는 약물로, 본 증례는 euvolemic한 것으로 추정되므로 불필요하다.
관련 이론
• 나트륨 이상
• 요붕증 및 SIADH
• 신생물딸림증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.341-347