2024 | 고득점 대비 핵심 문항

60번

[MD24]

27세 여자가 1주일 전 대형 교통사고를 목격한 후 ‘악마’, ‘원죄’ 등 이해할 수 없는 말과 허공에 손으로 뭔가를 밀어 내는 듯한 행동을 하여 병원에 왔다. 입원하여 4일째 완전히 회복되었다. 7년 전 전신홍반루푸스를 진단받았고, 최근 수년간 약물 조정 없이 저용량의 글루코코티코이드를 복용하며 안정된 상태로 지내고 있다고 한다. 뇌 자기공명영상에서 이상은 없고 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 11.1 g/dL, 백혈구 4,200/mm³ , 혈소판 161,000/mm³

적혈구침강속도 15 mm/시간(참고치, ≤20)

항핵항체 양성(1 : 320)

항이중가닥DNA항체 음성

C3 85 mg/dL (참고치, 83～177)

C4 18 mg/dL (참고치, 16～47)

정답률 77%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	F/27, 와해된언어/와해된행동(1w)
Hx	1주 전: 대형 교통사고 목격 SLE on low-doe corticosteroid(7y)
S/Sx	HOD#4에 증상 소실
Lab	ANA↑
Img	MRI: No abnormal findings in brain
Etc

Imp: 단기정신병적장애(brief psychotic disorder)

해설

정신병적 증상이 1일 이후 및 1개월 이내로 지속되었고, 기타 정신적/신체적 질환으로 더 잘 설명되지 않으므로 brief psychotic disorder로 진단한다.

• 27세 여자가 1주 전 시작된 이상행동을 주호소로 내원했다.

• 이해할 수 없는 말을 하는 등 와해된 언어를 보이고 있으며, 허공에 손으로 뭔가를 밀어내는 듯한 행동은 와해된 행동(긴장성 행동) 또는 환시 등을 시사한다. 즉, 정신병적 증상에 해당한다.

• 위 증상은 대형 교통사고를 목격한 뒤 시작되었다. 교통사고의 구체적 내용이 제시되지 않아 PTSD/ASD의 진단기준에 해당하는 외상적 사건인지는 명확하지 않으나, 만약 외상적 사건이었다고 하더라도 회피/과각성/침습증상 등 전형적인 PTSD/ASD의 증상을 호소하지 않으므로 PTSD/ASD로 보기는 어렵다.

• 따라서 조현병스펙트럼장애의 질환으로 보는 것이 가장 타당하며, 증상이 입원 후 4일만에 소실되었으므로 brief psychotic disorder로 보아야 한다.

• 단, SLE로 인해 low-dose steroid로 치료 중이므로 신체적 질환에 의해 위 정신병적 증상이 발생했을 가능성을 고려해야 한다. 현재 CBC와 ESR이 정상이며, SLE의 질병 활성도를 반영하는 anti-dsDNA Ab나 C3/C4는 low normal이기는 하나 정상 수치에 해당한다. ANA 양성은 SLE의 활성도를 반영하지 않는다. 즉, SLE의 급성 악화 상태에 있다고 볼 수 없으며, brain MRI가 정상이므로 뇌의 기질적 병변도 배제할 수 있다.

• 따라서 brief psychotic disorder로 진단한다.

Tip

• 조현병스펙트럼 DSM-5 진단기준

오답 선지

• 급성스트레스장애(acute stress disorder, ASD): 본 증례는 ASD의 진단기준에 해당하는 회피/과각성/침습증상 등의 증상이 없으며 정신병적 증상만 있으므로, 증상의 원인이 외상적 사건에 대한 경험이었다 하더라도 ASD로 진단하는 것보다는 brief psychotic disorder로 진단하는 것이 적절하다.

• 이인증/비현실감장애(depersonalization-derealization disorder): 환자 본인이 다른 사람처럼 느껴지거나, 현실이 아닌 것만 같은 느낌을 받는 질환이다.

• 전신홍반루푸스로 인한 정신병적장애(psychotic disorder due to SLE): 본 증례는 SLE의 질병 활성도를 반영하는 anti-dsDNA Ab나 C3/C4가 정상 범위에 있으므로 SLE의 질병 활성도가 높지 않고, 따라서 수 년간 stable했던 SLE에 의해 정신병적 증상이 발생했을 가능성은 낮다.

• 글루코코티코이드로 유발된 정신병적장애(psychotic disorder due to glucocorticoid use): 본 증례는 수 년간 약물 조정 없이 low-dose steroid를 안정적으로 지속하고 있었으므로, steroid에 의해 정신병적 증상이 발생했을 가능성은 낮다.