임종평20-1 5교시, 67번 | 알렌의 서재

16번

[임종평20-1]

36세 여자가 3일 전부터 열이 난다며 응급실에 왔다. 기침과 콧물, 설사는 없었다. 친정 베트남에 10개월 된 아기와 함께 14일간 갔다가 4일 전 귀국하였다. 혈압 115/72 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.3℃이다. 결막 충혈이나 목에서 만져지는 림프절은 없고 관절통은 없다. 온몸에 반구진발진이 있고, 얼굴과 등에는 여드름양 병변도 관찰된다. 가슴 X선 사진이다. 가능성이 큰 진단을 고르시오 (두 가지).

정답률 29%

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CC	F/36, 발열(3d)
Hx	10개월 아기와 함께 친정 베트남에 14일간 갔다가 4일 전 귀국
S/Sx	V/S 115/72mmHg–95회/분–18회/분–38.3℃ , 전신 반구진발진, 얼굴과 등의 여드름양 병변, 기침/콧물/설사(-/-/-), 결막충혈 (-), 경부 림프절 촉진(-), 관절통(-)
Lab
Img	가슴 X선: 정상
Etc	등 사진: 반구진발진, 여드름양 병변

Imp: 수두, 홍역

해설

• 3일 전부터의 발열과 전신 발진을 주소로 내원한 36세 여자 환자이다.

• 반점, 구진, 수포, 농포, 가피 등의 여러 단계의 피부 병변이 동시에 관찰되는 특징적 소견으로부터 수두(Varicella, Chickenpox)를 의심할 수 있다.

• 황열, 뎅기열, 치킨군야열, 지카바이러스감염증은 모기에 의해 매개되는 여행 관련 바이러스 감염증으로 conjunctivitis, arthritis, lymphadenophathy 등이 나타난다.

• 중동호흡기증후군, 중증급성호흡기증후군, 코로나바이러스감염증-19는 URI symptom이 특징적이고 CXR의 이상 소견이 발견된다.

• 백일해는 whooping cough가 특징적인 소견이다.

• 다른 증상 없이 발열과 발진이 나타나는 본 환자의 경우 다른 답가지들을 모두 배제하면 수두, 홍역이 가장 가능성이 큰 진단명이다.

• 함께 베트남에 다녀온 10개월 아기는 12개월 전이므로 수두, MMR 백신을 맞지 않았을 것이고 본 환자와 함께 감염되었을 것임을 추측할 수 있다.

Tip

• 특징적인 피부병변 소견이 주어지지 않았어도 발열, 발진이 있고 아이들과 접촉한 환자에서 수두를 진단할 수 있어야 한다.

• 본 문제에서 홍역의 특징인 cough, coryza, conjunctivitis의 3C sign이 주어지지 않았지만, 다른 답가지들을 배제진단하고 빈도순으로 가장 흔하고 가능성이 높은 진단으로 홍역을 고를 수 있어야 한다.

이의 제기

• 문의: 원 정답인 홍역의 경우 특징적인 3C sign인 cough, coryza, conjunctivitis가 특징적인 증상 인데 본 증례의 경우 기침과 콧물 그리고 결막 충혈은 없다. 라고 명시하였습니다. 따라서 보기 2번은 정답이 될 수 없다고 생각합니다. 또한 문제에서 maculopapular rash가 주요 positive sign으로 주어졌고, 베트남 등을 방문한 이력을 종합하여 뎅기열 및 지카 바이러스 감염증이 정답이 될 수 있다고 생각했습니다. (림프절염, 관절통 등의 뎅기열/지카바이러스 감염증을 시사하는 다른 임상 양상은 없다고 하였으나 문제를 풀며 가장 가능성 있는 답이라고 생각했습니다.)

• 답변: Dengue fever와 Zika virus는 mosquito born tropical disease입니다. 지문에서 모기에 관한 언급을 주지 않았습니다. Dengue fever의 잠복기는 3-14일 (대체적으로 7일 이내)고 발열, 전신근육통 등의 증상이 생긴 후 해열이 되는 시점(증상 발생 3일경) rash가 시작하여 2-3일째 전신의 rash로 진행하고 전신으로 진행했을 때는 petechial rash인 경우가 흔합니다. 질문의 환자는 발진의 양상과 질병의 진행상 가능성이 낮습니다. Zika virus 감염시는 증상이 있을 때는 발진, 결막염 등이 동반되나 무증상인 경우가 대부분이고 무증상 감염자에서 신생아감염으로 인한 문제가 생겨 보건학적으로 문제가 됩니다. 답가지에서 홍역과 수두에 비하여 정답 가능성이 낮습니다. 홍역의 특징인 3C가 없지만 이 상황에서 빈도순으로 가장 흔하고 환자 상황에서 가장 가능성이 높은 정답은 1과 2가 되겠습니다.