20번
[임종평19-1]
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68세 여자가 1개월 전부터 피곤하다며 병원에 왔다. 식욕도 없고 속이 울렁거려서 식사를 잘 할 수가 없고, 체중이 2kg 줄었다고 한다. 5년 전부터 양쪽 무릎 통증으로 약물을 자주 복용하였고 주사도 여러 번 맞았다고 한다. 2개월 전에 양쪽 무릎 수술을 받은 이후로는 다른 치료를 받지 않았다고 한다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.0℃이다. 신체진찰에서 갑상선은 만져지지 않으며 하지의 부종도 관찰되지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 필요한 검사를 고르시오 (두 가지).
혈액요소질소/크레아티닌 30/1.1mg/dL, 공복 포도당 74mg/dL, Na+/K+/Cl- 120/3.8/94mEq/L
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CC | F/68, 피로감(1mo) |
Hx | 무릎 수술(2mo 전) 약물력: 무릎 통증으로 약물/주사(5년 전부터 자주, 2개월 전 중단) |
S/Sx | V/S 90/60-70-22-36.0, 갑상선 (-), 하지 부종 (-) 피로감(1mo), 식욕 부진, 오심, 체중 감소(2kg) |
Lab | Cr↑, Glc↓, Na↓ |
Img | |
Etc |
Imp: 부신기능저하증(adrenal insufficiency)
해설
관절 주사를 맞다가 중단한 과거력이 있는 환자로 A/N/V, 저혈압, 피로 등이 나타나 adrenal insufficiency가 의심된다. 진단을 위한 검사는 rapid ACTH stimulation test이나 선지에 없기 때문에 아침 8시 혈장 부신겉질 자극호르몬, 아침 8시 혈청 코티솔 측정을 고르면 되겠다.
• 1개월 전 시작된 피로감으로 내원한 68세 여환이다. 환자는 5년 전부터 무릎 통증으로 주사 및 약물 치료를 2개월 전까지 받고 수술 이후 중단하였다. 피로와 함께 식욕 부진, 오심, 체중 감소를 호소하였다. 신체 진찰 상 BP 90/60으로 낮고, 낮은 혈당(저혈당 기준은 만족 X), 저나트륨혈증이 확인된다.
• 위의 임상 양상과 병력을 통해 장기간 스테로이드 치료 및 갑작스러운 치료 중단 후 나타나는 adrenal insufficiency를 의심할 수 있다. BP가 낮아 adrenal crisis로도 볼 수 있다.
• Adrenal insufficiency의 진단 검사는 rapid ACTH stimulation test이나, 선지에 없으므로 아침 8시 혈장 부신겉질 자극호르몬, 아침 8시 혈청 코티솔 측정이 가장 적절하다.
Tip
• 오랜 약물 복용/주사의 병력이 주어지고 피로감, 오심, 구토가 나타나는 증례에서는 스테로이드 장기 치료 이후 발생한 adrenal insufficiency를 의심할 수 있다.
• 부신기능저하증의 임상 양상
• 부신기능저하증의 치료
오답 선지
• 24시간 소변 메타네프린: 은 갈색세포종(Pheochromocytoma)의 검사이다.
• 고용량 덱사메타손 억제검사: 쿠싱 증후군의 감별진단 시에 시행하는 검사이다.
• 밤새 1mg 덱사메타손 억제검사: 쿠싱 증후군의 진단을 위해 시행하는 검사이다.
• 인슐린 자극 검사: GH deficiency의 확인에 사용할 수 있고, 이전에는 부신기능부전의 진단을 위해 사용했지만, 최근에는 그 위험성이 높아 rapid ACTH stimulation test를 주로 이용한다.
관련 이론
• 부신기능저하증
• 쿠싱증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2970-2973