2022 | 고득점 대비 핵심 문항

17번

[MD22]

64세 여자가 1개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 오르막을 오를 때만 숨이 찼으나 1개월 전부터는 평지를 걸어도 숨이 차고 다리도 붓는 느낌이 들었다고 한다. 10년 전부터 고혈압으로 혈압강하제를 복용 중이다. 비흡연자이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃ 이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 가슴 X선사진이다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단을 고르시오(한 가지).

강제폐활량(FVC): 정상 예측치의 75%

1초간 강제날숨량(FEV₁): 정상 예측치의 73%

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC): 84%

정답률 75%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간55초

나의 풀이 시간0초

CC	F/64, 호흡곤란(1m)
Hx	HTN on 혈압강하제(10y), 비흡연자
S/Sx	호흡곤란: NYHA II(6m) → NYHA III(1m) / 하지 부종(1m) V/S 110/60 90 20 36.8, 심음/호흡음 정상, 오목부종(-)
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly
Etc	PFT: FVC 75%, FEV₁ 73%, FEV₁/FVC 84%

Imp: 심부전(heart failure, HF)

해설

진행성 호흡곤란, 하지가 붓는 듯한 느낌, CXR상 심한 cardiomegaly가 있으므로 HF가 가장 의심된다.

• 64세 여자가 1개월 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 하지 부종이 동반되는 진행성 호흡곤란은 HF를 의심케 한다. 현재 신체진찰에서 오목부종이 없지만, 걷기 등의 physical activity를 하면 발생하는 것으로 보인다.

• CXR에 심한 cardiomegaly가 보이며, 고혈압 병력이 있으므로 보기 중 HF가 가장 의심된다.

• CXR상 약간의 reticular pattern과 PFT상 restrictive pattern이 보이나, ILD의 특징인 가슴아래 수포음이 없으며, 본 증례의 cardiomegaly와 하지 부종을 설명하기 어렵기 때문에 ILD보다는 HF가 더 적절한 진단명이다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 천식: 본 증례는 만성 기침이 없고 천식을 특징할 만한 호흡곤란의 악화 양상이 없으므로 가능성이 낮다.

• 폐암: 본 증례는 CXR상 mass가 보이지 않고, 기침/객혈/흉통/체중감소 등의 증상이 없으므로 다른 질환이 원인일 가능성이 높다.

• 폐결핵: 본 증례는 CXR상 폐야의 infiltration이 보이지 않고, 발열/발한/체중감소/피로 등이 동반되지 않았으므로 가능성이 낮다.

• 가슴막삼출: CXR상 costophrenic blunting이 관찰되며, 삼출이 있는 부분에서 호흡음이 감소한다.

• 공기가슴증: CXR상 pleural line과 vascular marking의 소실이 관찰되며, 기흉이 있는 부분에서 호흡음이 감소한다.

• 급성후두염(acute laryngitis): 기침, 목소리 변화 등을 동반한다.

• 기관지확장증: CXR상 tram track sign이나 ring shadow가 관찰되며, 잦은 감염력과 가래가 나타난다.

• 특발폐섬유증: 본 증례의 경우 cardiomegaly, 걸을 때 하지가 붓는 느낌 등을 설명하기 어렵다.

• 만성폐쇄폐질환: 본 증례는 흡연력이 없고 PFT상 obstructive pattern이 없으므로 가능성이 낮다.