32번
[MD22]
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52세 남자가 2주 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 체중이 1주일 동안 6 kg 늘었다. 5년 전부터 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 132/88 mmHg, 맥박 139회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴 청진에서 심음은 빠르고 작으며 심장끝에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들리고 양쪽 등 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 가능성이 큰 부정맥을 고르시오(한 가지).
갑상샘자극호르몬 1.9 mIU/L (참고치, 0.34～4.25)
유리 T4 1.1 ng/L (참고치, 0.8～1.7)
정답률 74%
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CC | M/52, 호흡곤란(2w) |
Hx | DM on 경구혈당강하제(5y) |
S/Sx | 체중증가(6kg/1w) V/S 132/88 139 22 36.8, 심음 빠르고 작음, apex 수축기 심잡음 양쪽 아랫가슴 rale, 양쪽 pretibial pitting edema(+) |
Lab | TFT 정상 |
Img | |
Etc | ECG: Irregularly irregular narrow QRS complex, absent P wave |
Imp: 심방세동(atrial fibrillation, AF), 승모판부전(mitral regurgitation, MR), 심부전(heart failure, HF)
해설
• 52세 남자가 2주 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 1주에 6kg나 체중이 증가했는데, rale과 오목부종이 있으므로 HF나 volume overload 등에 의한 체중증가임을 짐작할 수 있다. 호흡곤란은 폐부종이 원인일 가능성이 높다.
• Apex에서 수축기 심잡음이 들리므로 MR을 의심할 수 있고, 이로 인해 pulmonary congestion이 생기며 폐부종이 발생하고, 이어서 systemic congestion이 생겨 오목부종이 발생한 것으로 볼 수 있다.
• MR이 있을 경우 LA enlargement가 동반되는데, 이는 LA의 전기회로에 변형을 일으켜 AF를 유발하게 된다. 실제로 ECG에서 P wave가 없는 irregularly irregular narrow QRS가 관찰되는데, 이로써 AF를 진단할 수 있다.
오답 선지
• 동성빈맥: P wave, narrow QRS complex, T wave까지 온전히 관찰되는 sinus rhythm이 보여야 한다.
• 심방빈맥: SA node가 아닌 심방의 다른 구조에서 시작하는 전기 신호로 인해 발생하는 빈맥인데, P wave가 비정상적인 모양을 띠게 된다. 본 증례는 아예 P wave가 보이지 않는다.
• 심방조동: Baseline에 sawtooth appearance가 보인다.
• 심실빈맥: Wide QRS tachycardia가 보인다.
• 심실세동: 식별 불가능한 모양의 QRS complex가 보인다.
• 방실접합부빈맥, 발작심실상성빈맥: Inverted P wave 등 비정상적인 P wave가 관찰된다.
관련 이론
• 심방세동, 심방조동
Reference
• Harrison 21e, pp.1903-1910