21번
[임종평21-2]
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53세 남자가 1시간 전부터 피를 토한다며 응급실에 왔다. 1주 전부터 간헐적으로 명치에 둔한 통증이 있었다고 한다. 당일 구역감과 함께 검붉은색의 피를 토하고 온몸에 힘이 없고 흑색변을 보았다고 한다. 30갑·년의 흡연자이다. 그레이브스병으로 메티마졸을 복용하고, 1주 전부터 치통으로 약국에서 나프록센을 구매하여 복용하였다고 한다. 혈압 93/62 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃이다. 복부는 평평하고 부드러우며 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 가능성이 큰 진단을 고르시오 (한 가지).
백혈구 13,890/mm3 (중성구 73%, 림프구 23%), 혈색소 8.6 g/dL, 혈소판 302,000/mm3, 혈액요소질소/크레아티닌 38/0.75 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 16 U/L, 알라닌아미노전달효소 20 U/L, 총빌리루빈 0.41 mg/dL, 알부민 4.1 g/dL
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CC | M/53, 토혈(1hr) |
Hx | 흡연력(30PY), 그레이브스병(메티마졸 복용), 1주 전부터 치통으로 나프록센 복용 |
S/Sx | 간헐적으로 명치에 둔한 통증(1wk), 당일 구역감, 검붉은색 토혈, 온몸 힘 없음, 흑색변, 압통(-) V/S 93/62 116 20 36.3 |
Lab | |
Img | |
Etc | EGD: Ulcer, oozing, s/p hemostasis |
Imp: 위궤양 출혈(gastric ulcer bleeding)
해설
토혈, 흑변, 저혈압, 나프록센 복용력, EGD 소견을 종합하여 위궤양 출혈로 진단한다.
• 1시간 전부터의 토혈로 내원한 53세 남자이다.
• 토혈, 흑색변, V/S instability(저혈압, 빈맥)로부터 상부위장관 출혈이 의심되어 시행한 EGD에서 위궤양 주변으로 oozing이 관찰된다.
• 1주 전부터 치통으로 NSAID인 나프록센을 복용하면서 생긴 위궤양 출혈이 가장 의심된다.
Tip
소화성 궤양 합병증 정리 | |
출혈 | • 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈 |
천공 | • 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술 |
폐쇄 | • 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술 |
오답 선지
• 위정맥류: Upper GI bleeding의 중요한 원인이지만 1주 전부터의 간헐적 명치 통증, 나프록센 복용력 등의 병력에 부합하지 않고 내시경에서 정맥류가 보이지도 않는다.
• 위 혈관형성이상: 무통성 출혈이 특징이며 내시경에서 모세혈관 확장 소견이 보여야 한다.
관련 이론
• 소화성 궤양 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.311-315, 2434-2458