33번
[RES19]
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58세 남성이 갑작스러운 호흡곤란을 호소하며 병원에 내원했다. 환자는 7개월 전부터 비소세포폐암 진단을 받고 항암 치료를 진행 중이었다. 혈압은 90/50 mmHg, 맥박은 분당 118회로 측정되었으며, 호흡 시 수축기 혈압이 60 mmHg까지 감소하는 것이 관찰되었다. 목정맥은 부풀어 있었고, 심장 소리는 멀리서 들리는 듯 희미했다. 이 환자에게 가장 시급히 시행해야 할 검사는 무엇인가?
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Imp: Cardiac tamponade
해설
저혈압, JVP 상승으로 인한 목정맥 확장, 심음의 감소의 Beck's triad를 모두 만족하고 있어 cardiac tamponade가 의심된다. 호흡 때 수축기 혈압이 감소하는 소견은 pulsus paradoxus(흡기시 수축기 혈압 10mmHg 이상 감소)도 심낭압전을 시사하는 소견이다.
• 빠르게 심장초음파를 실시하여 심장 주변의 hypoechoic한 fluid를 확인하여 응급 심낭천자가 필요하다.
• 폐암 항암 치료제 중 Doxorubicin같은 anthracycline 계열의 항암제는 cardiotoxicity가 있어 pericardial effusion이 발생할 수 있으며, 악성 질환 자체가 tamponade의 위험인자 중 하나이다.
Tip
• pulsus paradoxus는 폐색전증, 심한 COPD, 심한 RV failure, Constrictive pericarditis에서도 발생한다.
관련 이론
• 심낭압전의 임상 양상
1) 주호소
(1) 흉통: 급성 심막염의 양상
(2) 호흡곤란: 다량의 pericardial effusion에 의해 발생
2) 기타 증상 및 징후
(1) Beck’s Triad
① 혈압 감소
② 정맥압 증가: 경정맥 확장으로 이어지기도 함
③ 심음 감소: Pericardial effusion으로 심음이 감소되어 들림
* 급성 심막염에서 흔히 들리는 pericardial friction rub은 effusion이 너무 많을 경우 잘 들리지 않는다.
(2) 빈맥(tachycardia): Cardiac output 감소에 대한 보상
(3) 기이맥(paradoxical pulse) : 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 현상
(4) 감염 과거력: 바이러스성 급성 심막염의 합병증으로 발생했음을 시사
• Pulsus paradoxus가 심낭압전에서 발생하는 이유
- inspiration하면 흉강내압이 감소 → Heart right side로 더 많은 혈액 유입 → 심낭압전증 때문에 제한된 공간에서 RV의 확장은 LV에 채울 수 있는 혈액량이 줄어듦 → EF 감소 → 혈압 감소
• 심낭압전의 진단
1) 심초음파(echocardiography)
(1) Pericardial effusion으로 collapsed된 RA, RV 관찰
(2) Doppler 상 흡기 시
① Tricuspid, pulmonary valve 혈류 속도 증가
② Pulmonary vein, mitral, aortic 혈류 감소
• 심낭압전의 치료
1) 심장막천자(pericardiocentesis)
(1) IV saline 처치와 함께 응급으로 시행 (V/S 확인)
(2) 심초음파 guide 하 진행 (검상돌기 or 심첨부 or 흉골연 부위)
(3) Fluid가 혈성일 경우 신생물, 신부전, 외상, 결핵 등 의심
(4) 합병증: Cardiac arrest, cardiac perforation, thrombus, pneumothorax
2) 심막창냄술(pericardiotomy): 아래와 같은 경우 고려
(1) 수술적으로 심막을 천자하거나, pericardial과 pleural cavity를 이어주는 window formation을 시행
(2) 적응증
① Pericardiocentesis가 불가능할 경우
② 외상에 의해 pericardial cavity로의 active bleeding이 지속적으로 있을 경우
③ Recurrent loculated effusion이 있는 경우
* 심장 눌림증의 치료 보기로 IV saline과 심장막천자가 같이 주어진 경우가 있었는데 심장 눌림증의 근본적인 치료인 심장막천자가 정답이었다.
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023
• SNUH manual of medicine, 6th edition, 2022