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[RES18]
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28세 남성이 20분 전부터 갑자기 시작된 심한 가슴 두근거림을 호소하며 병원을 찾았다. 혈압은 112/68 mmHg이며, 환자는 의식이 맑았다. 이 환자의 진단은 무엇인가?
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Imp: VT
DDx: WPW with AF
해설
Wide QRS tachycardia이다. capture beat, fusion beat가 보이면서 비교적 규칙적인 모양으로 VT에 더 가까운 소견이다.
WPW + Atrial fibrillation이라면 irregularly irregular하게 불규칙한 wide QRS complex가 보여야한다.
• 자세한 이해를 위해 아래 관련 이론을 통해 확인하자.
Tip
• wide QRS tachycardia의 감별을 익혀두자!
관련 이론
• Capture beat, fusion beat
(1) Capture beat: 우연히 심방에서 만들어진 신호가 전달되어 정상적인 리듬 형성
(2) Fusion beat: 심방에서 만들어진 신호와 심실에서 만들어진 신호가 합쳐진 형태
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Capture beat | Fusion beat |
• VT vs WPW + AF
WPW + AF | Monomorphic ventricular tachycarida | |
규칙성 | irregularly irregular | 보다 규칙적 (ventricle에서 pacing) |
QRS 기간 | beat to beat variation | 비교적 일정 |
대부분의 문제는 WPW+AF를 VT와 감별할때 fusion beat, capture beat가 있는지, regularity가 어떤지 정도로 충분하다.
심화 학습
그렇다면 SVT가 wide QRS를 가지는 경우와 VT는 어떻게 구별할 수 있을까?
추가적으로 다음과 같은 소견이 있다면 VT에 favorable한다.
1. capture beat, fusion beat가 관찰되는 경우
2. Extreme axis deviation ("northwest aixs") - QRS가 aVR에서 양전위, I, aVF에서 음전위
3. Very broad complex > 160ms
4. AV-dissociation : p파와 QRS가 해리되어 있다.
3. Brugada sign: Distance from onset of R wave to nadir of S wave is > 100ms in leads V1-6 (discussed further below)
4. Josephson sign: Notching/slurring near the nadir of the S wave
같은 sign이 있다면 VT에 더 favorable하지만, 이걸 전공의 시험을 준비하는 인턴이 알아야 할 지식은 아니라고 생각한다.
• VT vs Wide QRS complex SVT
Wide QRS complex SVT (SVT with ventricular aberrancy) | Ventricular tachycarida | |
심혈관질환 또는 심근경색 병력 | 드물다 | 아주 흔하다 |
QRS 기간 | 대부분 0.14초 미만 | 대부분 0.14초 이상 |
QRS 모양 (개념적으로만 알아두기) | 처음은 전도계를 타고 전도되어 빠르다 | 처음에 심근을 타고 전도되어 느림 |
AV dissociation - capture beat, fusion beat | 드물다 | 있음 |
Axis - 극단적인 RAD | 드물다 | 있음 |
wide QRS의 의미를 알아보자. 원래의 QRS는 narrow한다. 심장의 전도시스템을 통해서 빠르게 양심실이 수축하고 있다는 것이다. 따라서 wide QRS는 전도속도가 느리다는 것이다.
- LBBB, RBBB는 왜 wide QRS일까? 한쪽각이 block되어 전도되는 속도가 느리게 되어, 양쪽의 속도가 차이가 나기 때문에 전체 QRS 기간이 넓어지게 되는 것이다.
- VT는 왜 wide QRS일까? 심장 전도 시스템을 통하지 않고 심근을 통해 전도되기 때문에 속도가 느리기 때문이다. 심장의 전도시스템은 특수한 세포로 이루어져 빠르게 양쪽 심실을 동시에 수축시키게 특화되어 있지만, 심근을 타고 전도되면 그렇지 못하기 때문이다.
- SVT with aberrancy는 왜 wide QRS일까? 빠르게 신호가 계속 내려오다 보니 한쪽 각에서 불응기인 상태에 신호가 내려와, 준비가 된 한 쪽의 각부터 전도되고, 다른 쪽 각이 천천히 전도되어 wide QRS가 발생하게 된다. SVT라고 모두 narrow QRS가 아닐 수 있다는 것이다.
Reference
• Dale Dubin(2022), Rapid interpretation of EKG's, p. 167
• Harrison 21e, pp.1893-1903
• 지문의 심전도