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71세 여성이 갑작스러운 호흡곤란을 호소하며 병원을 찾았다. 그녀의 혈압은 138/84 mmHg, 맥박은 92회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.7℃로 측정되었다. 심장의 청진 결과, 심첨부에서 들리는 심음과 심잡음을 바탕으로 진단을 내려야 한다. 이 환자의 진단은 무엇인가?
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Imp: MVP
해설
Apex에서 들리는 Mid to Late systolic click and murmur로 승모판막탈출증의 청진소견이다.
• 승모판 탈출증(MVP)은 심장이 수축하는 심장 주기 단계인 수축기 동안 승모판 첨판이 좌심방으로 돌출(탈출)하는 질환이다. 이 상태는 신체 검사 중에 특히 심장 잡음 및 딸깍 소리의 형태로 뚜렷한 청진 소견을 생성할 수 있다. 조사 결과와 그 이유에 대한 설명은 다음과 같다.
(1) mid to late systolic click : MVP의 가장 특징적인 청진 소견은 수축기 중후반의 '클릭'이다. 수축기 동안 좌심실이 수축함에 따라 증가된 압력으로 인해 비정상적으로 늘어진 승모판 판막이 좌심방으로 탈출할 수 있다. 이 탈출이 최대 범위에 도달하면 valve leaflet 또는 chordae tendineae가 갑자기 긴장되어 딸깍거리는 소리가 난다.
(2) Late systolic murmur : 종종 클릭 후 후기 수축기 잡음이 들릴 수 있다. 이 잡음은 불완전하게 닫힌 승모판을 통해 좌심실에서 좌심방으로 혈액이 역류하기 때문에 발생한다. 역류는 탈출이 최대일 때 가장 뚜렷하며, 이는 일반적으로 수축기 후반에 발생하므로 심잡음이 발생하는 시기도 결정된다.
Tip
• 판막질환의 청진 소견을 암기해야 한다.
오답 선지
• Ventricular Septal Defect (VSD):
Murmur Type: Loud, harsh holosystolic (pansystolic) murmur.
Location: Best heard at the left lower sternal border.
Characteristics: The intensity of the murmur does not change with respiration and is usually loudest in small defects due to higher pressure gradients.
• Aortic Stenosis (AS):
Murmur Type: Systolic ejection murmur (crescendo-decrescendo).
Location: Best heard at the right upper sternal border, often radiating to the carotids.
Characteristics: Often associated with a diminished or absent second heart sound (S2), and in severe cases, may be accompanied by a systolic ejection click.
• Atrial Septal Defect (ASD):
Murmur Type: Systolic ejection murmur due to increased flow across the pulmonary valve.
Location: Best heard at the left upper sternal border.
Characteristics: Fixed splitting of the second heart sound (S2) regardless of the respiratory cycle, which is a key distinguishing feature.
• Mitral Stenosis (MS):
Murmur Type: Diastolic rumbling murmur.
Location: Best heard at the apex, often with the patient in the left lateral decubitus position.
Characteristics: Preceded by an opening snap after S2, the murmur's length correlates with the severity of stenosis; the longer the murmur, the more severe the stenosis.
관련 이론
• 승모판 탈출*
• 판막질환의 비교
MS | MR | AS | AR | |
증상 | Dyspnea, AF, thrombosis, 폐부종 | Dyspnea, 피로, AF, 폐부종 | Dyspnea, syncope, angina, 폐부종 | Dyspnea, 폐부종 |
청진 | Apex diastole S1 항진 | Apex systole | Rt. 2nd ICS systole | Lt. 3rd ICS diastole |
심초음파 | Fish-mouth appearance, LA enlargement | LA, LV dilation | LVH, AS, AV calcification | LVH, AR |
MVP | TR | PS | ||
증상 | Dyspnea, 어지러움, 실신 | Dyspnea, 폐부종 | Dyspnea, 피로, RV failure | |
청진 | Mid/late systolic click, Valsalva 시 심잡음 증가 | Lt. 4th ICS systole | Lt. 2nd ICS systole | |
심초음파 | 승모판 탈출 확인 | TR 확인 | PS 확인 |
MVP | • 침습적 치료 적응증: Severe MR (MV repair/replacement) • 내과적 치료: BB, 필요 시 anticoagulation • 무증상: 경과관찰 |
Reference
• Harrison 21e, pp.1999-2001
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