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[RES17]
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52세 남성이 최근 2주 동안 운동을 할 때가 아니라 휴식 중에도 간헐적으로 발생하는 약 10분 지속되는 가슴 통증을 호소하며 병원을 방문했다. 환자는 특히 밤에 통증을 느낀다고 했다. 환자의 안정시 심전도와 운동부하 심전도는 모두 정상 범위를 보였다. 다음은 환자의 24시간 활동 심전도 검사 결과이다. 가장 적절한 진단은 무엇인가?
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Imp: 변이협심증(variant angina)
DDx: STEMI, stable angina
해설
증상 | 52세, 10분 간 지속되는 흉통, 밤에 발생, 휴식 중 발생 | |
ECG | ST elevation : Lead I, aVL, V2~V6 ST depression : Lead III, aVF -> anterolateral ischemia | |
• 보다 젊은 남성의 주로 밤에, 휴식 중에 발생하는 간헐적인 흉통은 이형 협심증에 관련된 소견이다.
• 안정시, 운동부하 심전도가 정상이다. 흉통이 발생할 당시에는 ECG가 STEMI처럼 보이지만, 전형적인 variant angina의 상황에서 일시적으로 발생하는 현상이므로 임상적으로 STEMI로 진단하기는 어렵다.
Tip
• ST elevation이 있는 질환들은 다양할 수 있다. ★
Acute MI, variant angina, stress cardiomyopathy, pericarditis, myocarditis
오답 선지
• 식도연축 : 흉통을 abrupt하게 발생 시킬 수 있으나 ECG 변화를 만들어내지 않는다.
• ST 분절 상승 심근경색 : STEMI를 진단하기 위해서는 ongoing chest pain + ST elevation이 있어야 한다. 흉통이 발생할 당시에는 ECG가 STEMI처럼 보이지만, 전형적인 variant angina의 상황에서 일시적으로 발생하는 현상이므로 임상적으로 STEMI로 진단하기는 어렵다.
• 위식도역류 : 목에 걸린듯한 불편감, heartburn, 누우면 악화되는 증상 등이 동반될 수 있다.
• 안정협심증 : 주로 운동 시에 흉통이 나타나야 합니다. 운동 부하 ECG에서도 음성이었기 때문에 R/O 가능합니다.
관련 이론
• 협심증
• 이형협심증 (Variant angina)
1) 정의
- 동맥경화반이 아닌, 관상동맥의 연축에 의해 발생하는 질환
- 관상동맥의 연축 -> 흉통, ST elevation
2) 진단
(1) 흉통의 발생 시기 : 수면, 새벽 > 운동
(2) 관상동맥조영술 시 Ergonovine 또는 Acetylcholine IV or coronary artery injection이 VA에서 관상동맥 연축 가능
3) 치료
(1) 급성기 : Nitroglycerin
(2) 칼슘채널차단제, 지속성 Nitrate
• 이형협심증 (Variant angina) vs 안정협심증(Stable angina)
분류 | Vasospastic Angina | Classical Angina |
|---|---|---|
증상 | - 반복적인 '발작' 형태 | - 신체 활동이나 정서적 스트레스 시 발생 |
특징적 증상 | - 주로 휴식 시, 특히 자정부터 이른 아침에 발생 | - 주로 신체 활동이나 스트레스를 받을 때 발생 |
- 발작은 보통 5~15분 지속(치료 안 하면 더 길어질 수 있음) | - 발작 지속 시간은 다양 | |
- Hyperventilation이 발작을 유발할 수 있음 | - Hyperventilation으로 인해 일반적으로 유발되지 않음 | |
- 발작이 "군발성(cluster)" 형태로 나타남 | - 발작이 cluster 패턴을 보이지 않음 | |
- 니트로글리세린에 대한 반응이 빠름 | - 반응할 수 있으나 반드시 빠른 반응은 아님 | |
공통 증상 | - 불편함을 느끼는 주요 증상으로 압박감, 답답함 등으로 표현 - 발작의 시작과 끝이 점진적 - 호흡이나 자세 변화에 따른 통증의 질 변화 없음 - 발작 동안 메스꺼움, 땀, 어지러움, 호흡 곤란, 심계항진 존재 - 흉통은 주로 substernal 위치, 목, 턱, 팔 또는 어깨로 방사 될 수 있음 | |
트리거 | - 자율신경계 활동 변화 - 마약류 약물 : cocaine, amphetamines, marijuana, alcohol, butane - 특정 약물 : ephedrine, sumatriptan, 5-FU, ergonovine 등 - hyperventilation, 심한 추위에 노출, magnesium deficiency - 알레르기 반응 | - 신체 활동, 정서적 스트레스 - 이러한 구체적 요인에 의해 |
Reference
• SNUH mannual of medicine 6th edition, p.124
• John F Beltrame, Vasospastic angina, 2022, In Uptodate, from https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina