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[RES18]
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34세 여성이 갑작스러운 호흡곤란과 함께 피를 토하며 응급실로 내원하였다. 환자는 기침을 할 때마다 피가 나오며, 약 24시간 동안 맥주잔 3개 분량(대략 600 mL)의 피를 토한 것으로 보고하였다. 실시한 기관지내시경 검사에서는 좌하엽기관지에서 출혈이 관찰되었다. 이 환자에게 가장 적절한 치료 방법은 무엇인가?
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Imp: 대량객혈
해설
대량객혈의 1차 치료인 기관지동맥색전술을 고르는 문제다.
• 대량객혈의 정의: 숫자는 문헌마다 조금씩 다르다.
(1) 24시간 동안 400ml 이상
(2) 1시간 동안 100ml~150ml 이상
• 대량객혈 환자에서 처치를 묻는 문제다. 대량객혈의 1차 치료는 기관지동맥색전술이다. 시행한 기관지내시경 상 좌하엽기관지에서 출혈이 관찰되었다고 멘트를 주었기 때문에 구인두 출혈, 소화기 출혈은 R/O 되었고, 기관지 출혈이 발견되었으므로 기관지동맥색전술을 시행한다.
Tip
• 대량객혈의 기준을 알아두도록 한다.
• 2023 KMLE에서 대량객혈의 치료로 기관지동맥색전술과 이중내강기관 삽입, 산소마스크 10L/분 중에 고르게 한 문제가 있었다. 환자가 계속 객혈을 하고 있으며, pulse oximetry에서 80%의 포화도 저하가 있었기 때문에 이중내강기관 삽입이 정답이었다. 어느 경우에도 ABC가 가장 우선이다!
오답 선지
• 항생제 - nonmassive hemoptysis서 원인이 감염이라면 사용한다.
• 지혈제 - Tranexamic acid를 사용할 수 있지만, 근본적인 치료 방법인 기관지동맥색전술을 골라야 한다.
• 기침억제제 - Codeine을 사용할 수 있지만, 근본적인 치료 방법인 기관지동맥색전술을 골라야 한다.
• 좌하엽절제술 - 높은 mortality로, 다른 방법들이 실패했을 때 고려한다.
관련 이론
• 객혈
• 객혈 환자의 접근 알고리즘
위 알고리즘의 위험인자는 발암 가능성에 대한 위험인자를 말한다. 따라서 이런 발암 위험인자가 있는 사람은 CT검사와 Bronchoscopy를 통해 Bronchogenic carcinoma를 감별해야 한다.
- 해리슨에서는 위험인자에 대해 40세 이상, 흡연력을 예시로 들었다.
<대량객혈의 치료>
(1) 응급 처치
- 출혈 부위가 아래로 가도록 측와위 자세 유지. (출혈이 없는 반대 폐의 호흡기능을 유지하기 위함)
cf) Bronchiectasis에서는 병변을 위로 측와위 자세를 취해 배농을 유도한다.
- 기도 확보 및 기관 삽관은 반드시 필요한 경우에만 시행한다. 기침 반사가 ET tube로 석션하는 것 보다 효과적이기 때문이다. 기관삽관을 하기로 결정했다면, selective intubation을 통해 피가 나지 않는 폐를 보호하거나 double lumen ET-tube를 삽입한다.
(2) 병변의 확인
- CT angiography, Bronchoscopy를 통해서 확인.
-> Bronchoscopy를 언제 시행해야 하는지에 대해서는 치료 시기를 늦출 수 있다는 debate가 있다.
바로 진단적이며, 동시에 치료가 가능한 Angiography를 시행하는 것이 합리적 선택일 수 있다.
- CXR은 병변의 확인에 도움은 되지만, 정확한 병변은 찾을 수 없다.
(3) 기관지동맥색전술
- 대부분의 생명을 위협하는 객혈은 기관지동맥에서 발생하는 경우가 있다.
- 대부분의 경우에서 성공적이다. 대부분의 대량객혈에서 1차 치료 방법.
- 드물게 anterior spine artery embolization 합병증
(4) 수술적 절제
- 높은 사망률(~ 25-40%)로 인해 다른 치료에 실패했을 때 선택하는 옵션
Reference
• Harrison 21e, pp.270-272