22번
[RES22]
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42세 여성이 복통과 함께 지속적인 설사로 내원하였다. 환자는 5일 전부터 혈변을 보고 하루에 8회 이상의 설사를 겪고 있다고 한다. 궤양성 대장염으로 치료받던 중 최근 몇 달 간 증상이 호전되어 약물 치료를 중단한 상태였다. 복부 검진에서 복부 팽만감과 함께 장음이 감소되어 있었으며, 전반적인 압통과 반발압통이 관찰되었다. 혈압은 110/70mmHg, 맥박은 112회/분, 호흡수는 22회/분, 체온은 38.7°C로 측정되었다. 복부 방사선 검사에서 장관의 직경이 9cm로 확장되어 있었다. 이 환자에게 가장 적절한 초기 치료는 무엇인가?
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Imp: 독성거대결장(toxic megacolon)
해설
• 궤양성대장염(ulcerative colitis, UC) 환자가 발열, 복통, 혈변 증상과 함께 whole abdomen dT/rT (+/+) 소견을 보이며 AXR상 6cm 이상의 colonic dilatation이 확인되므로 UC의 합병증인 독성거대결장이 의심된다.
• UC 급성 악화에 의한 독성거대결장이 발생했을 경우 수술적 치료가 필요한 경우가 많다. 수술적 치료를 시행하기 전 high-dose steroid 및 anti-TNF-alpha inhibitor 등을 우선 고려할 수 있으나, 이 환자의 경우 전반적인 압통과 반발압통이 있으므로 범복막염이 생겼거나 천공이 발생한 것으로 생각된다. 보기 중 가장 적절한 정답은 total colectomy with ileostomy이다.
• 수술 방법은 환자의 상태에 따라 응급한 경우 total colectomy+end ileostomy, 응급도가 비교적 낮은 경우 항문을 보존하는 total proctocolectomy+ileal pouch anal anastomosis를 선택할 수 있다.
Tip
<궤양성 대장염의 수술적 치료 적응증>
• 합병증 발생한 경우: 독성 거대결장, 천공, 과다출혈 등
• Malignancy의 위험이 있는 경우: high/low grade dysplasia 또는 invasive carcinoma 진단시
• 최대용량 약물치료에도 호전 없는 경우
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490