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[RES19]
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24세 여성이 갑작스러운 심한 상복부 통증을 호소하며 응급실을 방문했다. 그녀는 매일 1갑의 담배를 5년 동안 피워왔으며, 자주 속쓰림을 겪었지만 혈변은 보지 못했다고 한다. 복부 검사 시 매우 단단하고 반동압통이 관찰되었으며, 장음은 미약했다. 혈압은 120/75 mmHg, 맥박은 105회/분, 호흡은 22회/분, 체온은 36.7℃로 측정되었다. 가슴 X선 사진 결과가 제시되었다. 이 환자의 진단은 무엇인가?
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Imp: peptic ulcer perforation
해설
소화성 궤양이 의심되는 흡연력, 속쓰림 등의 병력과 갑작스러운 심한 상복부 통증을 통해 소화성궤양 천공을 의심할 수 있다. CXR에서 subphrenic free air가 관찰되며 반발압통이 있으므로 응급수술이 필요한 상황이다.
Tip
• 소화성궤양의 합병증은 자주 출제되기 때문에 자세히 알아두어야 한다.
오답 선지
• 급성충수돌기염 : 심한 복통을 유발할 수 있지만, 충수염은 일반적으로 상복부 통증보다는 오른쪽 하복부 통증을 나타낸다.
• 위암 : 위암은 상복부 통증을 유발하고 잠재적으로 천공으로 이어질 수 있지만 일반적으로 갑작스럽고 심한 통증과 복막염 징후로 급격하게 나타나지는 않는다. 위암의 증상은 일반적으로 체중 감소, 조기 포만감, 구토 등으로 더욱 잠행적으로 나타나지만 갑작스러운 심한 통증 및 횡격막하 공기가 발생하지는 않는다.
• 급성심근경색 : AMI는 때때로 연관통으로 복통을 나타낼 수 있지만, 복막염 및 횡격막하 자유 공기의 신체적 징후를 동반한 심한 상복부 통증이 갑작스럽게 병력상 위장관천공이 의심된다. 바이탈 사인도 급성심근경색에 부합하지 않는다.
• 폐렴 : 폐렴은 일반적으로 기침, 발열, 호흡 곤란 등의 호흡기 증상을 나타내며, 흉부 엑스레이에서 infiltration이 나타날 수 있다.
관련 이론
• 소화성궤양의 임상 양상
(1) 역학:
- 합병증이 없는 PUD의 발생률은 1000인-년당 약 1건, 궤양 합병증의 발생률은 약 1000인-년당 0.7건
- PUD의 발생률과 유병률은 Helicobacter pylori (H. pylori) 감염률이 높은 지역에서 더 높음. H. pylori에 감염된 개인은 PUD의 연간 발생률이 6-10배 높음.
- PUD의 발생률은 나이가 들면서 증가하며, 십이지장 궤양(DU)은 위궤양(GU)보다 일반적으로 더 일찍 발생.
- 최근 수십 년 동안 PUD 비율이 감소, 특히 H. pylori 감염 감소와 노인 NSAID 관련 궤양 유병률 변화로 인함.
(2) 원인:
- PUD와 관련된 주요 요인 : H. pylori 감염과 NSAID 복용
- NSAID 사용은 PUD와 그 합병증(예: 위장 출혈 및 천공)의 위험을 증가시킴.
(3) 위험 요인:
- 흡연과 알코올 섭취는 PUD의 독립적인 위험 요인이며, 흡연은 또한 치료를 복잡하게 하고 재발률을 증가시킨다고 알려짐.
- PUD에 대한 유전적 소인이 명확히 있으며, 염증성 사이토카인과 다른 유전적 마커의 변이가 감수성에 영향
- 심리적 스트레스, 수면 장애 및 특정 식이 요인은 PUD 위험 및 재발과 관련
- 새로운 요인으로는 COVID-19 감염이 포함되며, 이는 위장 출혈 및 PUD와 관련
• 소화성 궤양 천공(perforation)
두번째로 흔한 합병증이나, 사망률은 15%로 소화성 궤양 합병증 중 가장 높다.
1) 임상양상: ‘복통’ 단원 참고
(1) 갑자기 시작된 극심한 상복부 통증
(2) 복부 전체의 압통, 반동압통
(3) 복부 강직
2) 진단
(1) CXR: 횡격막 아래(주로 우측) 공기 음영이 보임
(2) 옆누움 CXR(lateral decubitus): 일반 CXR에서 잘 보이지 않을 경우
(3) 복부 CT: 천공의 위치 확인 or CXR에서는 공기의 양이 적어 잘 확인되지 않을 경우
(4) 천공이 의심될 때 내시경은 절대로 시행할 수 없음
3) 치료: 응급수술 (외과 ‘급성 복증’, ‘상부위장관 양성질환’ 단원 참고)
Reference
• 지문 사진
• Nimish B Vakil, Peptic ulcer disease : Epidemiology, etiology, and pathogenesis, 2022, in UpToDate, from https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-epidemiology-etiology-and-pathogenesis