외과 총론

Imp: 열탈진(heat exhaustion), 고나트륨혈증(hypernatremia)

해설

• 고온의 날씨에 야외활동을 하다 의식저하가 발생했으므로 열사병(heat stroke)을 가장 우선적으로 의심해야 한다. 피부가 매우 건조한데, 이는 땀을 배출해 체온을 조절하는 기작이 손상되었음을 시사한다. 단, 체온이 37.9도로 일반적인 열사병의 수준(약 40도 가량)에는 미치지 못하므로 열사병으로 진단하기에는 다소 어려우며, 고온 질환 스펙트럼에 있는 열탈진으로 보는 것이 적절해 보인다.

• 현재 땀으로 인한 수분 손실 등으로 인해 hypernatremia가 발생한 것으로 추정된다. Hypernatremia의 Na⁺ correction 속도는 cerebral edema 발생을 예방하기 위해 < 10mEq/24hr 속도로 교정하는 것이 일반적이다. Salt poisoning에 의한 acute hypernatremia의 경우 24시간 내 모든 electrolyte imbalance를 교정하는 것이 적절할 수 있으나, 본 증례는 acute hypernatremia라고 하더라도 salt poisoning에 의한 것이 아니며, 고온 손상은 단순히 이전에 있던 hypernatremia의 precipitating factor일 가능성도 배제할 수 없으므로 < 10 mEq/24hr의 속도로 교정하는 것이 적절해 보인다.

• Hypernatremia 교정을 위해서는 우선 free water deficit을 계산해야 한다. Free water deficit = (Total body water) × (([Na⁺]-140)/140)이다. Total body water는 여성의 경우 체중의 약 40~50%로, 환자의 경우 약 37.5L에 해당한다. 따라서 환자의 free water deficit = 37.5 × (158-140)/140 = 4.82 L이다. 정상 Na⁺ 수치를 140 mEq/L로 본다면 4.82 L의 free water를 공급해야 Na⁺ 수치가 158에서 140, 즉 18 mEq/L만큼 감소하는 것이다.

• 더 이상의 ongoing water loss가 없으며 24시간에 10 mEq/L를 교정한다고 가정할 경우, 24시간에 공급해야 하는 free water는 4.82 L × 10/18 = 2.68 L이고, 따라서 시간당 2.68 / 24 = 0.112, 즉 free water 112 mL/hr를 공급해야 한다.

• 일반적으로 IV로의 free water 투여는 5DW로 이루어지게 된다. 단, 현재 환자는 hypernatremia의 기전을 고려했을 때 V/S이 안정적이라 하더라도 hypovolemia가 있을 가능성이 높다. 따라서 volume 회복을 위해 5DW보다는 half saline으로 hydration하는 것이 더 적절하다.

• 5DW 대신 half saline으로 hypernatremia를 교정할 경우, 투여하는 volume은 2배가 되어야 한다. 왜냐하면 0.45% NaCl 112 mL를 투여할 경우, 0.9% NaCl(=등장액) 56 mL와 free water 56 mL를 투여하는 것과 같기 때문에 free water 투여량이 그만큼 적어지기 떄문이다. 따라서 최소 half saline 224 mL/hr로 수분을 공급해야 한다. 총 18 mEq/L를 교정해야 하며 하루에 9~10 mEq/L를 교정한다면 약 48시간 동안 위 hydration을 유지해야 한다.

• 즉, 가장 적절한 답안은 0.45% 식염수 250 mL/hr로 48시간 투여다.

관련 이론

• 나트륨 이상

• 환경적 손상

Reference

• Harrison 21e, pp.341-347