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[RES19]
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산과력 2-1-0-3인 68세 여자가 자주 소변이 마려운 증상으로 내원하였다. 화장실로 가는 길에 갑자기 소변을 참지 못하고 새는 경우가 종종 있다고 호소한다. 환자는 녹내장으로 약을 복용 중이라고 한다. 진찰 결과, 질 점막은 건조하고 위축된 상태였다. 방광에 물을 채운 후 환자에게 첫 번째로 크게 웃게 하고 기침을 시켰을 때 소변이 새지 않았으나, 두 번째 시도에서 크게 웃고 기침을 했을 때 소변이 샜다. 이 환자에게 권장되는 초기 치료 방법은?
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Imp: Mixed incontinence with atrophic vaginitis
해설
화장실에 가는 도중에 소변을 보는 히스토리에서 절박성 요실금을 의심할 수 있다. 기침 후 소변이 새는 검사 소견도 있기 때문에 복압성 요실금도 동반되어 있음을 알 수 있다. 현재 환자의 주 호소가 소변을 '자주 보는 것'이기 때문에 조금 더 심한 증상이 있는 절박성 요실금을 먼저 치료한다. 일차적으로 행동치료를 시행할 수 있고, 항콜린제도 효과적이다. 하지만 환자가 녹내장이 있기 때문에 항콜린제는 사용할 수 없으며 행동치료로 케겔운동, 방광훈련, 배뇨 후 배뇨 등을 시행할 수 있다.
오답 선지
• 에스트로겐제제 경구투여 : 예전에 요실금에서 호르몬 대체요법을 시행하기도 했다. 하지만, 그 효과에 대해 의문이 제기되었고 코크란 메타분석에서 요실금에서 HRT를 하지 않을 것을 권고했다. 국소 에스트로겐은 일부 증상을 호전시킬 수 있습니다만, 소변 증상에서 일차로 사용되지는 않는다.
• 항콜린제 : 항콜린제는 절박성 요실금에서 대단히 효과적이다. 하지만, 녹내장이 있으므로 항콜린제를 사용할 수 없다. 항콜린제는 동공 확장제로 작용하여 동공을 확장시키고, 이로 인해 홍채가 후방으로 밀려나면서 방수의 유출 통로인 섬유주(Trabecular meshwork)를 막을 수 있다.
• 슬링수술 : 복압성 요실금에서 시행하는 수술법 중 하나이다.
• 보툴리눔톡신 : 방광 근육에 보튤리눔톡신을 주사하는 방법도 절박성 요실금에서 사용할 수는 있으나, 행동치료보다 우선해서 시행하지는 않는다.
관련 이론
• 절박성 요실금의 치료
(1) 일차 치료
① 방광훈련: TOC
• 유도배뇨(prompted voiding): 화장실 가라고 다른 사람이 주기적으로 알려주는 방법
• 시간제배뇨(timed voiding): 배뇨일지 쓰면서 정해진 시간에만 주기적으로 배뇨하는 방법
• 이중배뇨(double voiding): 배뇨 시 일단 자연적으로 배출하고, 이후에 힘줘서 최대한 배출하는 방법
② 생활습관 개선: 체중감량, 식습관개선 등
③ 폐경기에 vaginal atrophy와 동반될 경우 국소 에스트로겐 크림 사용
- HRT는 요실금에서 사용해서 안된다는 코크란 메타분석이 있었음
④ 케겔운동: 사용할 수는 있으나 복압성에서만큼 효과적이진 않음
(2) 보조 치료 (일차 치료 6주 진행 후 호전 없으면 시행)
① 약물: 항무스카린제(항콜린제, oxybutynin 등), β3-작용제(mirabegron)
* 항무스카린제는 효과가 좋아 일차 치료와 병행하여 사용하기도 한다.
② 보톡스 주사(botulinum toxin, 항콜린성 효과)
③ 전기자극치료(sacral neuromodulation)
Reference
• Berek & Novak 16e, pp.1663-1706