임종평25-1 2교시, 66번 | 알렌의 서재

40번

[임종평25-1]

임신나이 38주 1일, 2.7 kg으로 오늘 출생한 여아가 초록색 물을 토하여 병원에 왔다. 산전 진찰 중 양수 과다증이 있었다고 한다. 혈압 65/45 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.9 ℃이다. 많이 아파 보이지 않고, 배는 부드럽고 홀쭉하다. 입위관을 통해서 진한 답즘이 배액된다. 복부 X선사진이다. 필요한 수술은?

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CC	F/신생아, 구토(녹색)
Hx	출생력: IUP 38+1wk, 2.7 kg 산전: Hydramnios
S/Sx	V/S 65/45 135 22 36.9 NG tube: Bilious material drainage(+)
Lab
Img	CXR: Double bubble sign
Etc

Imp: 선천성 십이지장 폐쇄증(congenital duodenal atresia)

해설

선천성 십이지장 폐쇄증의 치료로 십이지장-십이지장 연결술을 시행한다.

• 임신나이 38주 1일로 출생한 여아가 담즙성 구토를 주호소로 내원하였다.

• 구토가 담즙성을 보이는 것은 폐쇄 부위가 ampulla of Vater 원위부임을 시사한다. 신생아의 담즙성 구토 원인으로는 십이지장 폐쇄, 장 회전이상/volvulus, meconium ileus 등이 있다.

• 영상학적 평가를 위해 시행한 단순 복부 X선에서 위와 십이지장의 팽창과 함께 그 이후 장의 가스가 소실된 double bubble sign이 저명하게 관찰되었다. 이는 신생아 담즙성 구토에서 전형적으로 십이지장 폐쇄증을 시사하는 소견이다.

• 선천성 십이지장 폐쇄증의 치료는 십이지장 우회술이다. 수술 전에는 금식, 위장관 감압, 수액 및 전해질 보정 등 보존적 처치를 시행하여야 하며 이후 definitive surgery로 십이지장-십이지장 연결술(duodenoduodenostomy)을 시행하여야 한다.

Tip

• 식도폐쇄, 십이지장 폐쇄, 심한 구개열 등은 태아가 양수를 제대로 삼키지 못하게 하여 양수과다를 유발할 수 있다.

오답 선지

• 날문근육절개술(pyloromyotomy): 비대날문협착증의 치료로 비대날문협착증의 경우 비담즙성 분출성 구토가 특징이며 보통 생후 3~6주에 발현한다. 단순 복부 X선의 ‘double bubble’ 소견과 맞지 않고, 산전 양수과다도 흔치 않다.

• 공장회장연결술(jejunoileostomy): 공장-회장 무공증에 사용하는 술식으로 해당 질병은 복부 팽만과 다수의 공기-액체층이 보이며, 단순 ‘double bubble’과 원위부 가스 소실만의 소견과는 다르다. 출생 직후 담즙성 구토는 가능하나 영상 소견이 본 증례와 일치하지 않는다.

• 라드 밴드 분리술(Ladd band separation): 장회전이상/중장염전에 사용하는 술식으로 해당 질병 역시 담즙성 구토로 올 수 있으나 단순 X선은 비특이적이며 본 증례는 전형적 double bubble과 원위부 가스 소실이 확인되므로 십이지장 폐쇄에 더 합당하다.

• 날문보존췌십이지장절제술(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD): 성인 악성 종양 등에 시행하는 광범위 수술로, 신생아의 선천성 십이지장 폐쇄 치료와는 무관하다.