임종평25-1 2교시, 77번 | 알렌의 서재

41번

[임종평25-1]

55세 여자가 1일 전부터 배가 아프고 구토를 해 응급실에 왔다. 대변은 2일 전에 마지막으로 보았고, 가스는 1일 전부터 나오지 않았다고 한다. 1개월 전 대장암으로 수술을 받았고 3일 전 첫 항암치료를 시작하였다. 혈압 111/78 mmHg, 맥박 73회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 복부가 전반적으로 팽창되어 있고, 장음이 항진되어 있다. 약간의 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X-ray 사진 및 컴퓨터단층 사진이다. 치료는?

백혈구 16,070/mm³, 혈색소 16.4 g/dL, 혈소판 282,000/mm³
아스파테이트아미노기전달효소 37 U/L, 알라닌아미노기전달효소 50 U/L
총빌리루빈 0.6 mg/dL, 총단백질/알부민 8.3/4.6 g/dL
Na⁺ 139 mEq/L, K⁺ 4.1 mEq/L, Cl^- 104 mEq/L
C반응단백질 20 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 73%

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CC	F/55, 복통/구토(1d)
Hx	1개월 전: Colon cancer s/p op 3일 전: Adj. CTx start
S/Sx	마지막 대변 2일 전, 마지막 가스 1일 전 V/S 111/78 73 16 36.5, abdominal distension, increased bowel sounds, dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	AXR: Step-ladder pattern with multiple air-fluid levels CT: Small bowel distension
Etc

Imp: 장폐색(intestinal obstruction)

해설

교액이 의심되지 않는 장폐색 환자에 대해 보존적 치료로 코위관을 삽입한다.

• 55세 여자가 1일 전부터 시작된 복통과 구토를 주소로 내원하였다.

• 환자는 최근 변비가 있었으며, 1개월 전 대장암 수술력이 있으므로 수술 후 합병증을 반드시 고려해야 한다.

• 진찰에서 복부 팽만과 장음 항진이 확인되었으므로, 수술 후 발생하는 합병증 중 기계적 장폐색(특히 유착성 소장 폐쇄)을 우선적으로 의심해야 한다.

• 영상학적 평가에서 복부 X선에서 step-ladder pattern의 air-fluid level이 관찰되었고, CT에서도 small bowel distension이 명확히 확인되므로 장폐색으로 진단할 수 있다.

• 장폐색의 치료 원칙은 교액(strangulation) 등으로 인한 복막염/천공/허혈 소견이 없고 V/S이 안정적인 경우 보존적 치료를 우선하는 것이다. 따라서 본 환자는 금식(NPO), 수액 및 전해질 교정, 비위관 삽입을 통한 감압이 필요하다.

• 제시된 보기 중에서는 코위관 삽입이 가장 적절한 조치이다.

오답 선지

• 관장: 주로 대장 질환(fecal impaction, 일부 대장 폐색의 보조적 처치 등)에 사용되며, 소장 기계적 폐색에서는 효과가 없고 천공 위험을 높일 수 있다.

• 직장관 삽입: 주로 sigmoid volvolus나 급성 거대결장(Ogilvie 증후군 등)에서 대장 감압 목적으로 사용된다.

• 장 창냄술: Colostomy는 폐색의 원인이 대장 종양이거나 천공/허혈 동반 등으로 우회가 필요한 상황에서 고려한다.

• 시험적 개복술: 허혈, 천공, 진행성 복막자극징후가 있거나 보존적 치료 실패 시에 고려한다.